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Referenzen

  1. Loeffler JS et al. Overview of the treatment of brain metastases. UpToDate®
  2. Forsyth PA et al. Neurology. 1993 Sep;43(9):1678-83. [PMID: 8414011]
  3. Moots PL et al. Arch Neurol. 1995 Jul;52(7):717-24. [PMID: 7619029]
  4. Gutin PH et al. Neurosurgery. 2000 Jul;47(1):1-8. [PMID: 10917341]
  5. Michaud D et al. Risk factors for brain tumors. UpToDate®
  6. Delattre JY et al. Arch Neurol. 1988 Jul;45(7):741-4. [PMID: 3390029]
  7. Quattrocchi CC et al. J Neurooncol. 2012 Oct;110(1):79-87. [PMID: 22802020]
  8. Wen PY et al. J Neurooncol. 2010 Sep;99(3):365-78. [PMID: 20820875]
  9. Koehler PJ. Anticancer Drugs. 1995 Feb;6(1):19-33. [PMID: 7756680]
  10. Cairncross JG et al. J Natl Cancer Inst. 1998 Oct 7;90(19):1473-9. [PMID: 9776413]
  11. Louis DN et al. Acta Neuropathol. 2016 Jun;131(6):803-20. [PMID: 27157931]
  12. Stupp R et al. N Engl J Med. 2005 Mar 10;352(10):987-96. [PMID: 15758009]
  13. Kreisl TN et al. J Clin Oncol. 2009 Feb 10;27(5):740-5. [PMID: 19114704]
  14. Wen PY et al. J Clin Oncol. 2010 Apr 10;28(11):1963-72. [PMID: 20231676]

Abbildungsquellen

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Interessenkonflikte

Diese Diashow wurde ursprünglich auf Englisch präsentiert.

Mitarbeiterinformationen

Autor

Roman Leonid Kleynberg, MD
University of California, Irvine Medical Center
Chao Family Comprehensive Cancer Center
Department of Hematology/Oncology
Orange, CA

Kleynberg RL: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Gennadiy Guralnik
Neuroscience Interdepartmental Program
University of California, Los Angeles

Guralnik G: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Übersetzer

Markus Vieten
Arzt, Autor und Übersetzer

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Gehirntumoren: Testen Sie Ihr Wissen zu Diagnose, Therapie und Risikofaktoren von Astrozytom, Glioblastom oder Meningeom

Roman Leonid Kleynberg, Gennadiy Guralnik  |  Juli 6, 2017

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Slide 1

Hirntumoren machen etwa 2% aller Krebserkrankungen in der erwachsenen Bevölkerung Deutschlands aus. Die Abbildung zeigt einen ausgedehnten Hirntumor. Solche Tumoren stammen von verschiedenen Zellen des ZNS, oder es handelt sich um Metastasen, die für über die Hälfte aller Hirntumoren verantwortlich sind.[1] Das vielfältige klinische Erscheinungsbild mit z.B. starken Kopfschmerzen, Anfällen, Synkopen, sensomotorischen und kognitiven Störungen kommt einerseits durch den erhöhten Hirndruck und andererseits durch den Druck auf benachbarte Strukturen zustande.[2,3]

Zu einer guten Diagnostik gehören hier die detaillierte Anamnese, eine gründliche neurologische Untersuchung und die Ansetzung einer geeigneten Bildgebung.[4] Je nach Schwere und Ursprung des Hirntumors kommen als Behandlungsoptionen der chirurgische Eingriff, Chemotherapie, stereotaktische Radiochirurgie und die Ganzhirnbestrahlung (Whole Brain Radiotherapy, WBRT) infrage.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

Slide 2

Die Abbildung zeigt einen möglichen Krebsherd im Frontallappen.

Welche(s) der folgenden genetischen Syndrome sind (ist) mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Hirntumors verbunden?

  1. Hippel-Lindau-Syndrom
  2. tuberöse Sklerose
  3. Li-Fraumeni-Syndrom
  4. Turcot-Syndrom
  5. Neurofibromatose Typ 1 und 2
  6. alle genannten Syndrome

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

Slide 3

Antwort: f) alle genannten Syndrome

Alle genannten Gen-Syndrome sind mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Hirntumors verbunden.[5] Die Abbildung zeigt das histologische Bild einer Hirnmetastase. In der linken Bildhälfte sieht man normales Hirngewebe und in der Rechten das Tumorgewebe. Diese scharfe Abgrenzung ist typisch für Hirnmetastasen.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

Slide 4

Etwa die Hälfte aller Hirnmetastasen geht auf Lungenkarzinome zurück (sowohl kleinzellige als auch nicht kleinzellige Primärtumoren; Pfeil).[6,7]

Welcher der genannten Tumoren metastasiert gewöhnlich nicht ins Gehirn?

  1. Mammakarzinom
  2. Nierenkarzinom
  3. Kolonkarzinom
  4. Melanom
  5. GIST-Tumor (gastrointestinaler Stromatumor)

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

Slide 5

Antwort: e) GIST-Tumor (gastrointestinaler Stromatumor)

Auch wenn es einzelne Berichte über Hirnmetastasen von GIST-Tumoren gibt, sind solche Fälle doch extrem selten. Die Metastasen finden sich dann gewöhnlich in der hinteren Schädelgrube. Die Abbildung zeigt die gewöhnlichen Absiedlungsgebiete verschiedener Krebsarten.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

Slide 6

Diese Abbildung zeigt ein rezidiviertes Meningeom (Pfeil). Welche der folgenden Aussagen zu Meningeomen trifft nicht zu?

  1. Meningeome wachsen im Allgemeinen langsam und bevorzugen die Olfaktoriusrinne, das Foramen magnum und die Keilbeinkante.
  2. Die Operation ist die Therapie der Wahl bei Meningeomen, die nach der Entdeckung weiterwachsen.
  3. Durch eine Chemotherapie lassen sich die Behandlungsergebnisse verbessern.
  4. Wenn eine Operation nicht infrage kommt oder sich ein Rezidiv entwickelt, kommt die Strahlentherapie zum Zuge.
  5. Meningeome machen etwa ein Drittel aller Hirntumoren aus.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

Slide 7

Antwort: c) Durch eine Chemotherapie lassen sich die Behandlungsergebnisse verbessern.

Es wurden verschiedene Chemotherapeutika in der Therapie des Meningeoms eingesetzt (z.B. Hydroxycarbamid und Temozolomid), doch konnte in keiner Studie der Beweis für die signifikante Wirkung einer dieser Substanzen erbracht werden.[8] Das gilt zuvorderst für Hydroxycarbamid. Die Abbildung zeigt das Resektat eines Meningeoms.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

Slide 8

Auf dieser Abbildung sieht man ein Meningeom im T1-gewichteten MRT nach Kontrastmittelgabe.

Ein 76-jähriger Mann klagte über Übelkeit, Erbrechen, Synkopen, Sensibilitätsstörungen und eine Aphasie. Bei dem daraufhin durchgeführten kranialen CT entdeckte man einen 6 cm großen Tumor im frontalen Kortex. In der Vorgeschichte des Patienten fällt die Resektion eines Melanoms im Stadium III 20 Jahre zuvor mit adjuvanter Interferontherapie auf.

Welcher der folgenden nächsten Behandlungsschritte ist bei diesem Patienten am wenigsten geeignet?

  1. Biopsie des Hirntumors
  2. sofortige Kortikoidgabe
  3. MRT des Gehirns
  4. PET/CT zur Bestimmung hypermetaboler Herde im Gehirn und im Körper
  5. vollständige körperliche und spezielle neurologische Untersuchung

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

Slide 9

Antwort: b) sofortige Kortikoidgabe

Obwohl es sich bei diesem Tumor um ein metastasiertes Melanomrezidiv handeln könnte, muss die Möglichkeit eines primären ZNS-Lymphoms ausgeschlossen werden. Die Abbildung zeigt ein solches Lymphom im T1-gewichteten MRT. Durch die sofortige Kortikoidgabe würde der Tumor kleiner werden und eine spätere Gewebeuntersuchung beeinflussen.[9] Kortikoide wirken lymphotoxisch und sollten bei der Diagnose eines primären ZNS-Lymphoms nicht vor einer Biopsieentnahme oder einem chirurgischen Eingriff verabreicht werden. Bereits eine Einzeldosis kann einen kurzzeitigen Rückgang eines Lymphoms bewirken und dadurch den Therapieverlauf durcheinanderbringen. In einem solchen Fall sollte also auf eine Kortikoidgabe verzichtet werden, sofern sie nicht absolut unerlässlich ist.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

Slide 10

Bei dieser Abbildung handelt es sich um den PET-Scan eines 62-jährigen Mannes mit einem Astrozytom Grad III. Die Aufnahme zeigt hypermetabole Herde im Gebiet des Tumors.

Welche der folgenden Aussagen über Gliome trifft/treffen zu?

  1. Sie enthalten eine heterogene Mischung aus Tumorzellen, die auf der Grundlage ihres Gewebetyps und gelegentlich auch der Ergebnisse molekularer Testungen klassifiziert werden.
  2. Niedrig-gradige Gliome (I und II) wachsen langsam und haben eine bessere Prognose als hochgradige (III und IV).
  3. Die maximale chirurgische Entfernung ist bei den meisten Gliomen der erste Behandlungsschritt.
  4. Eine molekulare Testung liefert Informationen zur Prognose und zur Gesamtüberlebenszeit.
  5. Strahlen- und Chemotherapie sind postoperative Behandlungsoptionen bei niedrig-gradigen Gliomen.
  6. alle genannten

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

Slide 11

Antwort: f) alle genannten

Man kann heute verschiedene genetische Faktoren zur Bestimmung der Prognose und der Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens auf eine Strahlen- und Chemotherapie nach maximaler chirurgischer Entfernung heranziehen.[10] Dazu gehört die Testung auf einen kombinierten 1p/19q-Verlust und auf Mutationen in den Genen der Isocitrat-Dehydrogenase-Isoenzyme IDH1 and IDH2.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Sam Shlomo Spaeth.

Slide 12

Dieses MRT zeigt den Befund bei einem Oligoastrozytom.

Haben diffuse Gliome Grad II oder III und Oligodendrogliome mit IDH1- und IDH2-Mutationen eine bessere Prognose als Tumoren mit IDH-Wildtypen?

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

Slide 13

Ja. In der WHO-Klassifizierung der ZNS-Tumoren von 2016 wurden neben den klassischen histologischen Unterscheidungsmerkmalen auch molekulare Angaben eingeschlossen.[11] Die immunhistochemische Testung auf die IDH1- und IDH2-Isoenzyme bildet zusammen mit der Prüfung auf 1p/19q-Co-Deletion den Hauptpfeiler in der Klassifikation astrozytärer und oligodendroglialer Tumoren. Die Abbildung hier zeigt ein subdurales Meningeom.

Abbildung Medscape.

Slide 14

Diese MRT zeigen die Entwicklung eines Astrozytoms über 7 Jahre.

In der Notaufnahme erscheint eine 37-jährige Frau mit pochenden Kopfschmerzen und Sehverlust. Im daraufhin durchgeführten CT wird eine 5 cm große Masse im Okzipitallappen entdeckt. Bei der Untersuchung des bald darauf entnommenen Biopsats wird ein hochgradiges Gliom diagnostiziert, das auch als Glioblastom oder Astrozytom Grad IV bezeichnet wird.

Welche der folgenden Therapieoptionen kommt in diesem Fall nicht infrage?

  1. chirurgische Entfernung
  2. Strahlentherapie
  3. Temozolomid
  4. Bevacizumab bei einem Rezidiv
  5. alle der genannten Maßnahmen kommen infrage

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

Slide 15

Antwort: e) alle der genannten Maßnahmen kommen infrage

Alle genannten Behandlungsoptionen in diesem Fallbeispiel sind möglich.[12,13] Allerdings bleibt die Prognose eines Glioblastoms schlecht und ist Gegenstand intensiver Forschungsbemühungen. Die FLAIR-Sequenz (fluid-attenuated inversion recovery) bei diesem MRT zeigt ein ausgeprägtes Ödem bei einem Glioblastom-Patienten.

Abbildung Medscape.

Slide 16

Dieses Dia zeigt das histologische Bild eines Glioblastoms.

Die Patientin aus den Abbildungen 14 und 15 unterzog sich einer Operation ihres Glioblastoms mit klaren Resektionsgrenzen. Der Tumor erwies sich als positiv für das MGMT-Gen (O6-Methylguanin-DNS-Methyltransferase). Dadurch eignete sie sich für eine Temozolomid-Therapie mit gleichzeitiger Strahlentherapie über 6 Wochen. Nach 2 Behandlungsmonaten zeigte sich im MRT eine leichte Krankheitsprogression (10%ige Zunahme der Tumorgröße).

Welche der folgenden Behandlungsschritte ist bei dieser Patientin am geeignetsten?

  1. Fortsetzung der Temozolomid-Therapie
  2. Erhöhung der Strahlendosis
  3. Einleitung einer Kombinationstherapie mit 5-FU/FA plus Oxaliplatin (FOLFOX; Fluorouracil, Folsäure, Oxaliplatin)
  4. Nachresektion
  5. Einholung weiterer Optionen

Abbildung Medscape.

Slide 17

Antwort: a) Fortsetzung der Temozolomid-Therapie

Das Phänomen der Pseudoprogression bei Glioblastomen ist bekannt. Eine frühzeitige Bildgebung kann eine Größenzunahme des Tumors anzeigen und eine Verschlechterung der Symptomatik bedeuten.[14] Es ist sehr wichtig, diese Patienten engmaschig zu begleiten, da sich die Befunde im Bild und auch die Klinik häufig nach dem Rückgang der initialen Schwellung bessern. Das bedeutet also, dass die anfängliche Zustandsverschlechterung nicht für eine echte Krankheitsprogression spricht, was auch den Begriff der Pseudoprogression erklärt. Diese Patienten können von einer Fortführung der Therapie profitieren.[12] Die Abbildung stammt von einem 15-jährigen Jungen mit einem Glioblastom Grad IV.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

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