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Referenzen

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  27. Schwartz RA, Fernandez G et al. J Am Acad Dermatol. 2007 Aug; 57: 189-202. PMID: 17637444

Abbildungsquellen:

  1. Abb. 1: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Clubbing2.JPG.
  2. Abb. 2: http://emedicine.medscape.com/article/1105946-overview. Abb 1.
  3. Abb. 3: http://emedicine.medscape.com/article/1105828-ovierview. Abb. 5.
  4. Abb. 4: http://emedicine.medscape.com/article/1091928-overview. Abb. 1.
  5. Abb. 5: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Thumbnail1.jpg.
  6. Abb. 7: http://www.medscape.com/viewarticle/712251_3. Abb. 16.
  7. Abb. 8: http://www.dermnet.com/images/Yellow-Nails/picture/22944.
  8. Abb. 9: http://emedicine.medscape.com/article/1096183-overview. Abb. 7.
  9. Abb.10: http://emedicine.medscape.com/article/1096183-overview. Abb. 6
  10. Abb. 11: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Lindsays_Nails_2.jpg
  11. Abb. 12: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Terry%27s_nails.jpg
  12. Abb. 14: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Onycholysis_left_hand_34yo_male_ring_and_little_fingers_non-fungal.jpg
  13. Abb. 15: http://emedicine.medscape.com/article/1948841-overview. Abb. 7
  14. Abb. 16: http://emedicine.medscape.com/article/1948841-overview. Abb. 10
  15. Abb. 18 http://www.dermnetnz.org/topics/digital-mucous-or-myxoid-cyst
  16. Abb. 19: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Splinter_hemorrhage.jpg
  17. Abb. 20: http://www.medscape.com/viewarticle/712251_3. Abb. 22
  18. Abb. 21: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Mee%27s_lines.JPG
  19. Abb. 24: http://www.medscape.com/viewarticle/712251_4. Abb. 24
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Interessenkonflikte

Diese Slideshow wurde ursprünglich auf Englisch präsentiert.

Mitarbeiterinformationen

Autor

Mark P. Brady, PA-C
Department of Emergency Medicine
Emerson Hospital
Concord, MA

Brady MP: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Redakteur

Robert A. Schwartz, MD, MPH, DSc (Hon), FRCP Edin
Professor and Head, Dermatology
Professor of Pathology, Pediatrics, and Medicine
Rutgers New Jersey Medical School
Visiting Professor
Rutgers University School of Public Affairs and Administration
Newark, NJ

Schwartz RA: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Übersetzer

Markus Vieten
Arzt, Autor und Übersetzer

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Nagelanomalien: Was Auffälligkeiten an Händen und Füßen verraten

Mark P. Brady, PA-C  |  März 30, 2017

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Slide 1

Am Zustand der Fingernägel lassen sich von möglicherweise malignen Erkrankungen bis zum Ernährungszustand wichtige Informationen zum Gesundheitszustand einer Person ablesen [1]. Den größten Nutzen hat ein Arzt, wenn er die Untersuchung bei jeder körperlichen Untersuchung und immer unter angemessener Beleuchtung durchführt. Hauptaufgabe der Nägel ist es, die Fingerspitzen zu schützen. Sie tragen zudem zum taktilen Berührungsempfinden sowie zur peripheren Thermoregulation bei [2]. Wenngleich Nagelanomalien häufig im Rahmen von Hauterkrankungen und Infektionen auftreten, lassen sich an ihnen auch einige systemische Zustände erkennen. Eine sorgfältige Begutachtung kann dem Arzt bei einer ganzen Reihe von Erkrankungen wichtige diagnostische Hinweise liefern.

Die Abbildung zeigt typische Trommelschlägelfinger. Welche Erkrankung ist mit diesem Bild oft assoziiert?

a) Glomerulonephritis

b) Osteoonychodysplasie

c) hypoplastische Patella

d) akute interstitielle Pneumonie (Hamman-Rich-Syndrom)

e) anhidrotische ektodermale Dysplasie.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons|Dr. James Heilman.

Slide 2

Antwort: d) akute interstitielle Pneumonie (Hamman-Rich-Syndrom)

Trommelschlägelfinger konnten mit einigen Erkrankungen der Lunge und des Herzens in Verbindung gebracht werden, allerdings auch mit malignen, infektiösen, hepatobiliären, mediastinalen, endokrinen und auch gastrointestinalen Krankheiten [3,4]. Man spricht von einer Trommelschlägelbildung, wenn der Winkel zwischen dem Nagelfalz und der Nagelplatte (Lovibond-Winkel) größer als 180° ist (s. Abb.) [2]. Die akute interstitielle Pneumonie gehört zu den idiopathischen interstitiellen Pneumonien, die sich durch eine Entzündung des Lungeninterstitiums auszeichnen [5]. Bei fortgeschrittenen Lungenerkrankungen kann es auch zur Ausbildung von Trommelschlägelfingern und zum Rechtsherzversagen kommen [6].

Abbildung Medscape.

Slide 3

Nagelerkrankungen können signifikante soziale, psychologische und körperliche Schädigungen zur Folge haben. Die Störungen können auf den Nagel begrenzt sein oder Teil einer größeren Systemerkrankung sein, die zuerst oder auch ausschließlich am Nagel erkennbar wird. Die Abbildung zeigt den Fall einer chronischen mukokutanen Kandidose, die sich durch rezidivierende oder anhaltende oberflächliche Infektionen der Haut, der Schleimhäute und der Nägel auszeichnet [7].

Mit welcher Substanz wird diese Erkrankung am besten behandelt?

a) Terbinafin

b) Griseofulvin

c) Etanercept

d) Prednison

e) Efinaconazol.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Antonella Tosti.

Slide 4

Antwort: a) Terbinafin

Eine Pilzinfektion der Finger- und Fußnägel (Onychomykose; s. Abb.) kann schwer zu behandeln sein, und Rezidive sind häufig. Im Allgemeinen sind Terbinafin und Itraconazol oral die Erstlinientherapeutika in der Behandlung der Onychomykose, da die Wirkstoffe tief in die Nagelmatrix und das Nagelbett eindringen [8]. Die meisten topischen Antimykotika dringen nur unzureichend in den Nagel ein, doch können sie die orale Medikation ergänzen. Alternative Wirkstoffe zu den beiden genannten sind Fluconazol und Posaconazol, allerdings haben sie für diese Indikation keine Zulassung der FDA (US Food and Drug Administration) [8]. Da alle vier Wirkstoffe eine hepatotoxische Wirkung und schwere Wechselwirkungen entfalten können, sollten vor Beginn der Therapie die Ausgangslaborwerte bestimmt, die Packungsbeilage gut studiert und die Therapie behutsam eingeleitet werden. Zu den chirurgischen Ansätzen in der Therapie der Onychomykose gehören die Laser- oder die photodynamische Therapie sowie die mechanische, chemische oder chirurgische Nagelavulsion.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung des Walter Reed Army Medical Center.

Slide 5

Bei der Untersuchung der Nägel sollten auch die Weichheit und Flexibilität der freien Ränder, Form und Farbe der Nägel, das Ausmaß des periungualen Gewebes und die Wachstumsrate beurteilt werden [1]. Die normale durchschnittliche Wachstumsrate beträgt bei Fingernägeln etwa 3 mm pro Monat und bei Fußnägeln 1 mm. An der dominanten Hand wachsen die Nägel gewöhnlich etwas schneller. Altern verlangsamt die Wachstumsrate ab dem 25. Lebensjahr um jährlich etwa 0,5% [9]. Auch Immobilität hat diesen Effekt. Die Nägel sind bei älteren Menschen zumeist dicker als bei jüngeren.

Welchen Teil des Fingernagels zeigt der Pfeil hier an?

a) Lunula

b) Eponychium

c) Kutikula (Nagelhäutchen)

d) Nagelfurche

e) proximaler Nagelfalz.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons|Dr. James Heilman.

Slide 6

Antwort: a) Lunula

Die Lunula (s. Abb.) ist am stärksten an den Daumen entwickelt, auch wenn sie vom Nagelhäutchen teilweise oder auch ganz verdeckt sein kann. Das Fehlen der Lunula am Daumen sollte zur umgehenden Abklärung einer Anämie oder Mangelernährung führen [1,9]. Es kann sich jedoch auch um einen Normalbefund handeln. Eine fehlende Lunula an den anderen Fingern ist ohne Bedeutung.

Welche der folgenden Aussagen zu Anomalien der Lunula trifft zu?

a) Das Fehlen der Lunula ist eine Indikation zur Durchführung eines kompletten Blutbildes.

b) Eine pyramidenförmige Lunula ist nicht die Folge übermäßiger Maniküre oder eines Traumas.

c) Eine blassblaue Lunula lässt an einen systemischen Lupus erythematodes denken.

d) Eine Rotfärbung der Lunula ist ohne klinische Relevanz.

e) Die Lunula ist Teil der Nagelplatte.

Abbildung Medscape.

Slide 7

Antwort: a) Das Fehlen der Lunula ist eine Indikation zur Durchführung eines kompletten Blutbildes.

Die Lunula ist der distale Teil der Wachstumszone des Nagelbettes [2]. Anomalien der Lunula sind häufig und können den Arzt auf verschiedene diagnostische Pfade lenken. Eine Pyramidenform der Lunula kann durch übermäßige Maniküre oder ein Trauma entstehen [1]. Eine blassblaue Lunula lässt eher an einen Diabetes mellitus denken, während eine Rotfärbung ein Anzeichen für eine kardiovaskuläre Erkrankung, eine Kollagenose, ein hämatologisches Malignom oder andere schwerwiegende Ursachen sein kann [1]. Im dargestellten Nagel fehlt die Lunula ganz.

Abbildung Medscape.

Slide 8

Welche Diagnose ist bei den hier dargestellten Fingernägeln am wahrscheinlichsten?

a) Karotisstenose

b) Yellow-Nail-Syndrom

c) Kontaktdermatitis durch Nagellack

d) Herzerkrankung

e) Lichen ruber planus

Abbildung Medscape/Dermnet.

Slide 9

Antwort: b) Yellow-Nail-Syndrom

Beim Yellow-Nail-Syndrom sind die Nägel, wie der Name sagt, gelblich gefärbt und das Nagelhäutchen fehlt. Die Nägel wachsen langsam oder lösen sich ab (Onycholyse) [10,11]. Meist sind diese Symptome mit einer Lungenerkrankung (Bronchiektasen) und einem Lymphödem verbunden, doch können sie auch beim Diabetes mellitus, bei einer Amyloidose, bei Verletzung der Nn. medianus oder ulnaris, bei thermischen Schäden oder im Rahmen eines Ikterus auftreten [10,11].

Welche der folgenden Aussagen über die Form des Nagels (s. Abb.) ist korrekt?

a) ungewöhnlich bei Kindern

b) möglicher Zusammenhang mit einer Eisenmangelanämie

c) kann mit eingewachsenen Nägeln auftreten

d) steht in Zusammenhang mit der Psoriasis

e) geht auf einen Nageltumor im Rahmen einer Psoriasis zurück

Abbildung Medscape.

Slide 10

Antwort: b) möglicher Zusammenhang mit einer Eisenmangelanämie

Die Koilonychie zeichnet sich durch eine löffelförmige konkave Nagelform aus (auch „Hohlnagel“ oder „Löffelnagel“). Mögliche Ursachen sind Eisenmangelanämie, Diabetes mellitus, Eiweißmangel (vor allem schwefelhaltige Aminosäuren), systemischer Lupus erythematodes, Kontakt mit auf Erdöl basierenden Lösungsmitteln, Nagelverletzungen und das Raynaud-Syndrom [1,2,11].

Abbildung Medscape.

Slide 11

Die Abbildung zeigt sog. Lindsay-Nägel.

Welche der folgenden Aussagen über diese Nägel ist korrekt?

a) Dieser Befund kann für eine Nierenerkrankung sprechen.

b) Nierenerkrankungen führen zu bräunlichen Nagelbetten.

c) Der weiße Anteil ist Ausdruck einer Minderperfusion.

d) Es handelt sich um Beau-Linien.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons/Nickyay.

Slide 12

Antwort: a) Dieser Befund kann für eine Nierenerkrankung sprechen.

Die Lindsay-Nägel werden auch als Halb-und-Halb-Nägel bezeichnet, was darauf hinweist, dass der proximale Anteil des Nagelbettes (40–80%) weiß ist und der distale dunkel (rot, rosa, bräunlich) [12]. Der weißliche Abschnitt hängt mit einer Ödembildung und einer Anämie zusammen [2]. Solche Nagelveränderungen sind Ausdruck einer Nierenerkrankung [2,12]. Bei den Milchglasnägeln (Terry-Nägel) sind die proximalen 80% des Nagelbettes weißlich verfärbt, während der distale Anteil normal rosafarben ist (s. Abb.). Der Zustand wird durch eine schlechte vaskuläre Versorgung des Nagelbettes hervorgerufen [13]. Milchglasnägel weisen auf eine Lebererkrankung hin, werden aber auch bei Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Hyperthyreose und im fortgeschrittenen Alter beobachtet [13,14].

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons/Hojasmuertas.

Slide 13

Welche der folgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten, wenn, wie bei diesem Patienten, nur ein oder zwei Nägel durch solche quer verlaufende weiße Streifen auffallen?

a) proximale (weiße) subunguale Onychomykose

b) Nagelbetttrauma

c) Nierenversagen

d) Anämie

e) Osteoonychodysplasie (Nagel-Patella-Syndrom).

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Kenneth Greer.

Slide 14

Antwort: a) proximale (weiße) subunguale Onychomykose

Die proximale subunguale Onychomykose (PSO) ist eine seltene Pilzinfektion des Nagels, die mit einem Immundefekt oder einem Trauma in Zusammenhang steht [15,16]. Zunächst entsteht unter dem Nagelfalz ein weißlicher Fleck, der sich dann mit dem Nagelwachstum immer weiter nach distal ausdehnt. Wird die PSO von einem Schimmelbildner verursacht, findet sich gewöhnlich eine deutlich periunguale Entzündung [8]. Bei einer Beteiligung der Lunula ist eine systemische antimykotische Therapie erforderlich. Ist nur der distale Nagel befallen, kann eine lokale Behandlung ausreichend sein.[8]

Bei der Onycholyse (s. Abb.) kommt es hingegen ohne Entzündung zur distalen Ablösung der Nagelplatte vom Nagelbett [11,16-18]. Sie tritt z.B. in Zusammenhang mit Hyperthyreose, Psoriasis, Ekzemen, Nagelverletzungen, Kontaktdermatitis, Tetrazyklineinnahme, Kontakt mit Lösungsmitteln, blasenbildenden Autoimmundermatosen und einer Porphyria cutanea tarda auf (Onycholyse und Blasenbildung nach Sonnenexposition) [11,16-18]. Die Therapie richtet sich nach der Ätiologie und umfasst die Beseitigung der auslösenden Ursache, das Kurzhalten der Nägel und die Vermeidung von Feuchtigkeit und Reizstoffen.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons/CopperKettle.

Slide 15

Die länglichen bräunlichen Linien (Pfeile) sind Ausdruck einer erhöhten Melaninproduktion von Melanozyten der Nagelmatrix [1]. Man sieht diese Linien bei der Addison-Krankheit, beim melanozytischen Nävus an der Nagelbasis, beim Mammakarzinom, bei Melanomen (man achte auch auf periunguale Pigmentierungen) und nach Nagelverletzungen.[1,11]

Abbildung Medscape.

Slide 16

Beau-Linien (Pfeil) sind quer verlaufende Furchen in der Nagelplatte infolge eines temporären Nagelwachstumsstopps.[2,19] Zu den Ursachen zählen intermittierende Immunsuppressive Therapien, Chemotherapien, Nagelverletzungen, Kälte und schwere Erkrankungen.[19] Auch ein ausgeprägter Zinkmangel konnte mit der Entstehung von Beau-Linien in Verbindung gebracht werden.[20] Von der Lokalisierung der Furche auf dem Nagel lässt sich auf den Zeitpunkt der Erkrankung rückschließen, von ihrer Tiefe auf die Schwere der Krankheit [20].

Abbildung Medscape.

Slide 17

Dieser Nagel zeigt das klinische Bild der sogenannten Onychorrhexis.

Welche der folgenden Aussagen zur Onychorrhexis trifft zu?

a) erscheint im fortgeschrittenen Alter

b) kann durch Nagelkunst entstehen

c) bessert sich nach einer Vitaminkur

d) häufiger an den Zehennägeln als an den Fingernägeln

e) kommt nicht bei Nagelbrüchigkeit vor.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Kenneth Greer.

Slide 18

Antwort: a) erscheint im fortgeschrittenen Alter

Die Onychorrhexis, d.h. die abnorme Brüchigkeit und längsfaserige Aufsplitterung der Nägel, kann einfach Ausdruck eines hohen Alters sein, doch kommt sie auch bei Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis, bei peripheren Gefäßkrankheiten, beim Lichen ruber planus und bei der Darier-Krankheit vor (breite rötliche und weißliche Längsstreifen) [16]. Ein Ganglion in der Nähe des Nagelfalzes kann sich als zentrale Schwelle oder Furche bemerkbar machen (s. Abb.) und tritt bei der Osteoarthritis auf [16].

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dermnet.

Slide 19

Welche der folgenden Aussagen zu diesem Bild ist korrekt?

a) Ursache ist eine Blutung der proximalen Kapillarschlingen.

b) Es besteht kein Zusammenhang mit einem systemischen Lupus erythematodes (SLE).

c) Es kann bei einer Leberinsuffizienz auftreten.

d) Dieses Bild macht die Suche nach weiteren Hinweisen auf eine subakute bakterielle Endokarditis erforderlich.

e) Man sieht eine traumatische Schädigung durch Holzsplitter.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons/Splarka.

Slide 20

Antwort: d) Dieses Bild macht die Suche nach weiteren Hinweisen auf eine subakute bakterielle Endokarditis erforderlich.

Splitterblutungen gehen von den distalen Kapillarschlingen im Nagelbett aus und werden zumeist in Zusammenhang mit einer subakuten bakteriellen Endokarditis sowie bei Nagelverletzungen gesehen [2,21,22]. Solche rötlichen oder braunen linearen Einblutungen (s. Abb.) können auch bei Vaskulitis, Mikroembolien,Trichinose, Onychomykosis, Psoriasis, SLE, Pityriasis rubra pilaris oder bei Niereninsuffizienz vorkommen [11,21,22].

Abbildung Medscape.

Slide 21

Mees-Streifen sind mögliche Begleiter jeder akuten Erkrankung [11]. Zudem können sie Folge einer Schwermetallintoxikation (klassischerweise bei Arsenvergiftung), Chemotherapie, oder Kohlenmonoxidvergiftung sein und bei der Hodgkin-Krankheit, bei Malaria oder bei der Lepra vorkommen [23]. Der Zeitpunkt des auslösenden Ereignisses lässt sich über die Lokalisation der Linien auf den Nägeln abschätzen [11,24].

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons/Yannick Trottier.

Slide 22

Welche der folgenden Aussagen zu diesem Bild ist falsch?

a) Die Veränderung kann in Zusammenhang mit einem SLE stehen.

b) Sie kann durch Entzündung der Nagelmatrix zustande kommen.

c) Sie tritt beim Lichen ruber planus auf.

d) Sie erscheint gewöhnlich im Rahmen einer ekzematösen Erkrankung.

e) Der Ursprung liegt in der proximalen Matrix.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Hon Pak.

Slide 23

Antwort: a) Die Veränderung kann in Zusammenhang mit einem SLE stehen.

Solche stecknadelkopfgroßen Einbuchtungen der Nageloberfläche (Tüpfelnägel) werden durch eine Entzündung der proximalen Nagelmatrix verursacht [16]. Dieses Erscheinungsbild wird am ehesten im Rahmen einer Psoriasis gesehen (zufällige Verteilung der Grübchen) aber auch bei der Alopecia areata (geometrische Anordnung der Grübchen), bei Ekzemen, reaktiver Arthritis sowie beim Lichen ruber planus [19]. Es ist auch ein Auftreten ohne pathologische Relevanz möglich.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Kenneth Greer.

Slide 24

Mitunter kann auch die Farbe der Nägel bei der Bewertung systemischer Probleme hilfreich sein. Weiße Nägel kommen bei einer Anämie, bei Niereninsuffizienz, Zirrhose, Diabetes mellitus oder auch infolge einer Chemotherapie vor [11]. Rote Nägel weisen eher auf eine Polyzythämie, einen SLE, eine Kohlenmonoxidvergiftung (kirschrot), ein Angiom oder eine Mangelernährung hin. Braun-graue Nagelverfärbungen sieht man bei kardiovaskulären Erkrankungen, beim Diabetes mellitus, bei Vitamin-B12-Mangel sowie beim Mammakarzinom, Melanom, Lichen ruber planus oder bei der Syphillis [11]. Grünliche oder schwarze Nagelverfärbungen kommen bei Nagelverletzungen, einer chronischen Pseudomonas-Infektion oder bei lokalen Wirkstoffanwendungen vor.

Abbildung Medscape.

Slide 25

Beim Thema pigmentierte Läsionen ist die Unterscheidung zwischen gut- und bösartig oftmals schwierig. Der klassische Ansatz mit der ABCDE-Regel bringt einen schon ein Stück weiter: Asymmetrie, Begrenzungen, Color (Farbe), Durchmesser über 5 mm, Wachstum (Evolution; oft aber auch Erhabenheit). Allerdings ist es bei Nagelläsionen schwieriger zu beurteilen, ob eine bestimmte Läsion Anlass zur Besorgnis gibt oder nicht. Neuere diagnostische Methoden wie die Dermatoskopie (Auflichtmikroskopie) sind zwar verfügbar, doch kann eine Diagnosestellung aufgrund der Form und Ausprägung der Nagelplatte recht knifflig sein. Hier hilft nicht selten eine sorgfältige Anamnese weiter, wenngleich gerade im Hinblick auf die Zehennägel viele Patienten nicht in der Lage sind, den Beginn einer pigmentösen Veränderung zeitlich zu benennen oder eine Farbänderung mit einem kürzlich erfahrenen Trauma in Verbindung zu bringen. Zudem können lackierte Nägel die Entdeckung einer Farbänderung eine ganze Zeit lang verhindern.

Diese Patientin (s. Abb.) stellte sich mit einer farblich veränderten Linie durch die gesamte Nagelplatte vor, die keinerlei Beschwerden bereitete und der auch kein Trauma vorangegangen war. Die Linie wurde nach der Entfernung von Nagellack entdeckt. Welche diagnostische Maßnahme ist hier angebracht?

a) Dermatophyten-Kultur zum Ausschluss einer Pilzinfektion

b) aggressive Exzisionsbiopsie mit einem Sicherheitsabstand von jeweils 5 mm

c) Blutwertbestimmung im Hinblick auf mögliche Gerinnungsstörungen

d) Biopsie des proximalen Nagels.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Douglas A. Albreski.

Slide 26

Antwort: d) Biopsie des proximalen Nagels

Bei dieser Patientin zeigte die proximale Nagelbiopsie eine Blutung an, was auf eine aggressive Nagelpflege zurückgeführt werden konnte.

Die Diagnose erfordert die histologische Evaluation des proximalen Randes der pigmentierten Läsion. Bei vielen pigmentierten Läsionen ist auch die Nagelmatrix beteiligt und kann eine permanente Narbenbildung oder Deformierung des Nagels infolge der Biopsie hinterlassen. Die regelrechte Biopsie muss Nagelbett und Nagelmatrix umfassen, was jedoch von der proximalen Lokalisierung abhängt. Zu den Techniken zählen die Nagelavulsion mit Stanzbiopsie des Nagelbettes und die Stanzbiopsie durch die Nagelplatte/Nagelmatrix.

Die Abbildung zeigt den Status der Großzehe nach einer Stanzbiopsie des proximalen Randes.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Douglas A. Albreski.

Slide 27

Dieser Patient klagte über einen zunehmend dunkler verfärbten Abschnitt seiner Großzehe (s. Abb.). Zu Beginn sei die Verfärbung wesentlich dezenter gewesen, und habe erst nach und nach diese Intensität erreicht. Er führte die Verfärbung zunächst auf eine Verletzung zurück, doch konnte er sich selbst an kein entsprechendes Ereignis erinnern. Neben einem Einzeltrauma können jedoch auch Mikrotraumen oder eine kleine Reihe kumulativer Verletzungen über die Zeit zu einer Schädigung führen. Eine abnormale Fußform mit z.B. eingeschränkter Beweglichkeit der Zehen, schief stehenden Zehen oder aneinander reibenden Zehen kann zu repetitiven Mikrotraumen führen. Fußdeformitäten sind oftmals symmetrisch. Damit in Zusammenhang stehende Schädigungen betreffen dann beide Füße. Die Blutung ist die wichtigste Differenzialdiagnose bei pigmentierten Läsionen.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Douglas A. Albreski.

Slide 28

Die Abbildung zeigt eine biomechanische und durch Mikrotraumen bedingte hämorrhagische Verfärbung. Ein symmetrischer Befund ist bei dieser Art der Verfärbungen häufig. Aufgrund der verstärkten Adduktion der Großzehe im Metatarsophalangealgelenk I ist der erste Zehenzwischenraum verjüngt und der Druck auf den lateralen Nagelfalz und die zweite Zehe ist erhöht. Es kommt zu Mikrotraumen. Zu Beginn erzeugt die biomechanische Schädigung an der Stelle der erhöhten Druckeinwirkung Splitterblutungen im Nagelbett. Die Ausdehnung der Nagelpigmentierung ist kein diagnostisches Kriterium und liefert keine Informationen über den Zeitpunkt des Beginns. Die Blutung führt zur Ablösung der Nagelplatte vom Nagelbett, wodurch die Verfärbung der Nagelplatte Bestand haben kann und nicht mit dem wachstumsbedingten Vorschub des Nagels verschwindet. Solange die biomechanische Schädigung andauert, kann auch das Erscheinungsbild der Blutung bestehen bleiben. Ein solches Blutungsmuster zeichnet sich gewöhnlich durch scharf Randbegrenzungen aus. Melanozyten in der Nagelmatrix führen zu einer Verfärbung der Nagelplatte und beteiligen auch den distalen Teil, der nicht an der primären Läsion liegt. Eine isolierte Nagelbettschädigung führt zu keiner pigmentierten Verfärbung oder zu einer nur blassen pigmentierten Verfärbung der Nagelplatte, obschon die primäre Läsion immer noch sichtbar ist.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Douglas A. Albreski.

Slide 29

Zu den größten Herausforderungen bei der Behandlung des malignen akrolentiginösen Melanoms gehört die zeitliche Diskrepanz zwischen ihrem Einsetzen und dem Behandlungsbeginn. Leider werden diese Malignome meist zunächst übersehen oder fehldiagnostiziert, was sich nachteilig auf die Prognose auswirkt. Gewöhnlich tritt die Erkrankung im 7. Lebensjahrzent auf. Zum Zeitpunkt der Diagnose ist der durchschnittliche Clark-Level > 3 [25].

Dieser Patient stellte sich mit einem schon länger bestehenden schwarzen Zehennagel vor (s. Abb.). Zunächst war er mit topischen Substanzen gegen eine Pilzinfektion der Nagelplatte behandelt worden. Als sich die Platte nicht besserte, wurde die Therapie auf die orale Gabe von Terbenafin 250 mg für 3 Monate ausgedehnt. Der Patient war von dem ausbleibenden Erfolg der Therapie enttäuscht und brach sie ab, bis er schließlich unter diesem klinischen Bild vorstellig wurde.

Was wäre die beste Erstmaßnahme bei diesem Patienten gewesen?

a) Biopsie der Läsion

b) Anlage einer Pilzkultur mit Sensitivitätsprüfung

c) Wechsel auf ein Breitbandantimykotikum

d) Überweisung zur Infektiologie.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Douglas A. Albreski.

Slide 30

Antwort: a) Biopsie der Läsion

Dieser Patient klagte über Veränderungen des Nagels, seines Wachstums und eine Spaltung der Nagelplatte. Als die Störung begann, war der Patient in den Zwanzigern. Dann nahm sie langsam zu. Es gab bereits seit der Geburt Hinweise auf Entwicklungsstörungen.

Die Untersuchung der Nagelveränderungen kann schon zur richtigen Diagnose führen.

a) Onychomykose

b) hereditäre Palmoplantarkeratose

c) Neurofibromatose

d) tuberöse Sklerose.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Douglas A. Albreski.

Slide 31

Antwort: d) tuberöse Sklerose

Die tuberöse Sklerose ist eine genetische Störung, bei der es in multiplen Organen zum Wachstum gutartiger Tumore kommt [26,27]. Jugendliche oder junge Erwachsenen mit dieser Genkrankheit können unguale oder periunguale Fibrome ausbilden. Diese führen zur Missbildung der Nägel oder der Nagelbetten. Sie können auch das einzige Merkmal der tuberösen Sklerose sein. Bei einer Beteiligung der Zehen kommt es im Allgemeinen zu Blutungen und deutlichen Beschwerden.

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