Freitag, 22. September 2023
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Rückenschmerzen – und vor allem die lumbalen – sind ein häufiger Grund für die Vorstellung in einer Notaufnahme. 70–85 % der Bevölkerung leiden irgendwann in ihrem Leben unter Rückenschmerzen. Der lumbale Rückenschmerz ist sogar die Hauptursache für Arbeitsunfähigkeit vor dem 50. Lebensjahr [1]. Eine echte Herausforderung für Mediziner ist es, die Ursache dieser Rückenschmerzen herauszufinden. Mögliche Quellen sind die Zwischenwirbelscheiben, die Facettengelenke, die Wirbel sowie die neuralen Strukturen, Muskeln, Bänder und Faszien.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Science Photo Library.
Einer der Hauptrisikofaktoren für lumbale Rückenschmerzen ist das Alter. Einige Studien datieren den Inzidenzgipfel auf die 3. Lebensdekade. Die gesamte Prävalenz steigt mit dem Alter etwa bis zum 60–65. Lebensjahr an, um danach langsam abzusinken [2]. Häufige Probleme sind die Spinalstenose und der Bandscheibenvorfall. Unter einer Spinalstenose versteht man die Verengung des zentralen Spinalkanals oder seiner lateralen Rezessi, die typischerweise bei hypertrophen degenerativen Veränderungen spinaler Strukturen vorkommt [3]. Die entzündliche Sponylarthropathie betrifft zumeist Männer unter 40, doch sind die klinischen und demografischen Daten hierzu von fraglicher Qualität. Bei Patienten über 65 verändern sich die Wahrscheinlichkeiten. Hier stehen dann mehr und mehr Krebs, Kompressionsfrakturen, Spinalstenose und Aortenaneurysmen im Vordergrund.
Gewöhnlich erfolgt die Erholung bei unspezifischen Rückenschmerzen rasch. 90 % der Patienten, die innerhalb von 3 Tagen nach Einsetzen der Beschwerden untersucht wurden, erholen sich innerhalb von 2 Wochen [4]. Rezidive sind häufig und treten bei 40 % der Patienten innerhalb von 6 Monaten auf. Die meisten Rezidive beeinträchtigen den Patienten zwar nur leicht, doch zeichnet sich dabei dann ein chronisches Problem mit intermittierenden Exazerbationen, wie man es etwa vom Asthma kennt, ab und weniger das Bild einer akuten Krankheit, die man heilen kann.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons/OpenStax College.
Eine 51-jährige Frau mit Herzschrittmacher klagt über Probleme beim Wasserlassen und ein beidseitiges Taubheitsgefühl im Gesäß. Die Symptomatik habe vor 12 Stunden begonnen.
Welcher nächste Schritt ist der sinnvollste?
a) MRT der LWS
b) CT-Myelografie der LWS
c) epidurale Steroidinjektion
d) notfallmäßige lumbale Dekompression
e) hochdosierte Methylprednisolon-Gabe
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von (rechts oben) Wikimedia Commons und (rechts unten) Science Photo Library.
Die Patientin zeigt das klassische Beschwerdebild eines Kauda-Syndroms. Der wichtigste nächste Schritt ist die Identifizierung der Kompressionsursache in der LWS. Die Methode der Wahl in der Diagnostik ist dabei das MRT. Wenn ein Patient sich jedoch keiner MRT unterziehen kann (z.B. wegen eines implantierten Herzschrittmachers), führt man eine CT-Myelografie durch.
Das Kauda-Syndrom besteht aus lumbalen Rückenschmerzen, ein- oder beidseitiger Ischialgie, Reithosenanästhesie und motorischer Schwäche, die sich zu einer Paraplegie und zu einer dauerhaften Blasen- und Mastdarmdysfunktion entwickeln kann. Es stellt eine absolute OP-Indikation bei einem lumbalen Bandscheibenvorfall dar. Früher ging man von der Notwendigkeit einer chirurgischen Dekompression innerhalb von 6 Stunden aus, doch lassen neuere Daten einen Spielraum bis 48 Stunden zu [5].
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von NIH/Wikimedia Commons|Lesion.
Rückenschmerzen lassen sich grob in akut und chronisch unterteilen. Als chronische Rückenschmerzen bezeichnet man anhaltende oder intermittierende Schmerzen über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten. Während die akuten Rückenschmerzen in den meisten Fällen selbstlimitierend sind, suchen Patienten mit chronischen Rückenschmerzen häufig Hausärzte, Orthopäden, Chiropraktiker und Physiotherapeuten auf. Chronische Rückenschmerzen haben auch eine signifikante ökonomische Relevanz. Sie verursachen in Deutschland einen jährlichen volkswirtschaftlichen Schaden in Höhe von etwa 49 Milliarden Euro.
Am Anfang der Untersuchung wegen lumbaler Rückenschmerzen stehen eine ausführliche Anamnese und die eingehende körperliche Untersuchung. Angesichts der zahlreichen Differenzialdiagnosen ist es ganz entscheidend, während der Anamnese die richtigen Fragen zu stellen, die auf die Möglichkeiten Osteoporose, Osteoarthritis und Malignom abzielen sollten und nach Möglichkeit auch die Ergebnisse früherer bildgebender Verfahren miteinbeziehen. Zur körperlichen Untersuchung gehört auch die fokale neuromuskuläre Prüfung. Der Lasègue-Test ist ein neurologischer Spannungstest, mit dem sich ein Bandscheibenvorfall ausschließen lässt. Die Höhe der Pathologie lässt sich zudem ggf. durch Sensibilitätsprüfungen und Reflexuntersuchungen lokalisieren.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons/Staff Sgt. Chris Hubenthal.
In der Hausarztpraxis erscheint ein 45-jähriger Bauarbeiter, der seit 3 Jahren unter chronischen Rückenschmerzen leidet und sich nach der Möglichkeit eines operativen Eingriffs erkundigt, um das Problem ein für alle Mal loszuwerden. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung führt der Arzt den Lasègue-Test durch.
Welches der folgenden Provokationsmanöver und Testergebnisse ist das wichtigste und der beste Vohersagebefund für die Frage, ob eine Operation bei dem Patienten infrage kommt?
a) Palpation des Proc. spinosus
b) Schmerzprovokation bei HWS-Flexion, Hüftflexion und Kniestreckung
c) Schmerzprovokation durch Elevation des gestreckten Beins in Rückenlage für 30 s
d) Lasègue-Test erzeugt reproduzierbare Schmerzen und Parästhesien im Bein bei 30–70° Hüftflexion
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons /DJFryzy.
Ein positiver Lasègue-Test (reproduzierbare Schmerzen durch Elevation des gestreckten Beins bei 30–70° Hüftflexion) ist ein Provokationstest für einen L5-S1-Nervendehnungsschmerz. Der Lasègue-Test kann im Sitzen oder in Rückenlage durchgeführt werden. Die Elevation des Beins um 30–70° Hüftflexion führt zu Schmerzen und Parästhesien in der Extremität. Es ist zugleich der wichtigste und prognostisch bedeutendste klinische Befund für die Frage, ob ein Patient von einer Operation profitieren kann oder nicht.
Abbildung Medscape Sam Shlomo Spaeth.
Im Hinblick auf die bildgebenden Verfahren zeigen die meisten Patienten mit chronischen Rückenschmerzen Anomalien im MRT, doch ist die klinische Bedeutung dieser Befunde längst nicht immer eindeutig. Ebenso können asymptomatische Patienten spezifische MRT-Befunde aufweisen. Daher sollte die MRT auf Patienten mit chronischen Rückenschmerzen beschränkt bleiben, bei denen die Untersuchung den Verdacht auf eine akute oder rasch fortschreitende Erkrankung aufkommen lässt oder deren radikuläre Symptomatik sich nicht nach 6 Wochen gebessert hat [6].
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dreamstime.
Eine 42-järige Frau klagt über Schmerzen im rechten Bein, die sich vom Gesäß über den hinteren Oberschenkel bis zur lateralen Wade erstrecken. Zusätzlich beschreibt sie Taubheitsgefühle und Kribbeln an der Oberseite des rechten Fußes. Nach dreimonatiger Behandlung mit Entzündungshemmern, Physiotherapie und Steroidinjektionen sind die Beschwerden nicht zurückgegangen und sie hat immer noch starke Schmerzen. Daraufhin wurde eine MRT angeordnet (s. Abb).
Welcher Schritt in der Versorgung der Patientin ist der nächste?
a) CT der LWS
b) wiederholte Steroidinjektionen
c) Überweisung der Patientin an die Schmerzambulanz
d) Überweisung der Patientin zur Physiotherapie
e) Operation
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons /Edave.
Das klinische Bild der Patientin und der MRT-Befund belegen zusammen den Bandscheibenvorfall in Höhe L4–L5, der zur Kompression der Nervenwurzel L5 führte. Da alle unternommenen konservativen Behandlungsversuche erfolglos geblieben waren, ist die chirurgische Intervention mit Laminektomie und Diskektomie der nächste logische Schritt.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons /Edave.
Die Ziele beim Management chronischer lumbaler Rückenschmerzen reichen letztlich von der vollständigen Rehabilitation über die Schmerzlinderung bis zur Verbesserung der Funktion durch medikamentöse und andere Ansätze. Dabei ist es wichtig, die Erwartungen des Patienten in die richtige Richtung zu lenken. Unrealistische Vorstellungen wie vollständige Schmerzfreiheit und Wiedererlangung der vollen Leistungsfähigkeit müssen angesprochen werden. Die Behandlung sollte mit Paracetamol und NSAID beginnen. Letztere müssen behutsam eingesetzt werden, da sie mit signifikanten gastrointestinalen und renalen Nebenwirkungen verbunden sind. Opioide und vergleichbare Substanzen können für Patienten hilfreich sein, deren Schmerzen nicht auf NSAID ansprechen. Muskelrelaxanzien können eine kurzzeitige Schmerzlinderung mit Rückkehr der Funktion bewirken, doch gehört hier die Sedierung zu den häufigen Nebenwirkungen.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons/Blausen.com.
Es stellte sich ein 27-jähriger Mann mit atraumatischen Rückenschmerzen vor, die 3 Tage zuvor begonnen hätten. Es gebe keine erblichen Erkrankungen bei ihm und auch keine Blasen- oder Mastdarmstörungen. Bei der körperlichen Untersuchung sind Gefühl und grobe Kraft normal ausgeprägt. Ebenso sind die Reflexe unaufällig.
Welche der folgenden Erstmaßnahmen ist nicht angezeigt?
a) Physiotherapie
b) vorübergehende Analgetikamedikation
c) Muskelrelaxanzien
d) Röntgenuntersuchung
e) Beruhigung des Patienten
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dreamstime.
Bei einem bisher gesunden Patienten mit akut einsetzenden und nicht traumatischen lumbalen Rückenschmerzen ist eine Bildgebung vor Therapiebeginn nicht notwendig. In diesem Fall war die körperliche Untersuchung normal und ohne Hinweis auf neurologische Störungen. Die angemessene Behandlung in einem solchen Fall ist die rein symptomatische Therapie. Bildgebende Verfahren zur Diagnostik sind nicht notwendig, es sei denn, die initiale Behandlung bleibt ohne Erfolg und die Symptomatik nimmt einen prolongierten Verlauf.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dreamstime/Emil Zhelyazkov.
Häufig suchen Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen nach einer nicht medikamentösen Behandlungsoption. Etwa 45 % der Betroffenen suchen einen Chiropraktiker auf, 24 % lassen sich massieren, 11 % unterziehen sich einer Akupunkturbehandlung und 7 % versuchen es mit Meditation [7]. Eine Übungstherapie zur Stärkung und Stabilisierung der zentralen Muskelgruppen von Abdomen und Wirbelsäule scheint nur einen geringen Beitrag zur Schmerzbekämpfung und Funktionsverbesserung beitragen zu können. In einem Cochrane-Review konnte nur in 6 von 43 Studien ein klinischer und statistisch signifikanter Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe nachgewiesen werden [8]. Akupunktur und Massage leisten nur einen kleinen Beitrag zur Reduzierung chronischer lumbaler Rückenschmerzen. In Kombination mit Übungen und Dehnungen ist die Massage erfolgreicher [9]. Bei einer ausgeprägten radikulären Symptomatik kann eine epidurale Steroidinjektion hilfreich sein. Die Patienten haben daraufhin für 3 Monate eine leichte Verbesserung gezeigt [6].
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dreamstime/Yanik Chauvin (Bildhintergrund).
Wegen schwerer beidseitiger Gesäß- und Beinschmerzen beim Gehen wird ein 73-jähriger Mann ins Krankenhaus eingewiesen. Die Symptomatik hatte auf konservative Maßnahmen nicht angesprochen. Die Abbildung zeigt das daraufhin durchgeführte MRT. Geplant wurde ein Eingriff zur lumbalen Dekompression.
Welcher der folgenden Faktoren gilt in diesem Fall präoperativ als bedeutendster prognostischer Faktor im Hinblick auf den Benefit durch eine Operation?
a) Rauchen
b) Spinalstenose auf mehreren Ebenen
c) Begleiterkrankungen
d) Haushaltseinkommen
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.
Das klinische Erscheinungsbild und der MRT-Befund führen zu der Diagnose lumbale Spinalstenose. Dabei sind eventuelle Begleiterkrankungen wie Adipositas, Hypertonie und Hyperlipidämie der stärkste prognostische Faktor für das klinische Endergebnis nach einer chirurgischen Intervention zur Behandlung der Spinalstenose.
Wenn die Schmerzen der Betroffenen anhalten oder die bisherigen Behandlungsversuche keinerlei Erfolg mehr zeigen, ist die Überweisung an einen Schmerztherapeuten oder zu einer Schmerzambulanz indiziert. Epidurale Steroidinjektionen können mitunter wirkungsvoll sein (s. Abb.).
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons/Blausen.com.
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