Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK): Bilder-Galerie zu Diagnose und Therapie

Babak Abai, MD, FACS und F Brian Boudi, MD, FACP | 1. Mai 2015

Interessenkonflikte

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) betrifft in Deutschland 21 % der Bevölkerung über 65 Jahre, von denen etwa ein Viertel Beschwerden hat. Männer sind 4-mal häufiger betroffen als Frauen. Die PAVK ist mit einer ausgeprägten Morbidität und auch Mortalität verbunden.[1]

Mit welchem Symptom stellen sich die Patienten meistens in der Praxis vor?

a) Ruheschmerz
b) Claudicatio intermittenss
c) Gewebeuntergang
d) schlechte Wundheilung

Abbildung Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 1

Antwort: b) Claudicatio intermittens

Obwohl die meisten Personen mit PAVK asymptomatisch sind, ist das häufigste initiale Beschwerdebild in der Praxis die Claudicatio intermittens.[1,2] Dieser Begriff bezeichnet einen während der Belastung auftretenden Schmerz, der in Ruhe wieder nachlässt. Die Antworten a, c und d treffen auf eine fortgeschrittene PAVK zu. Die meisten betroffenen haben mäßig verengte Gefäße, die jedoch keine Einschränkung der Durchblutung von Beinen und Füßen bedeuten. Dazu kommt es erst, wenn sich Laktat in der aktiven Muskulatur ansammelt und es zum Umschalten auf einen anaeroben Metabolismus kommt. Dies ist dann die Folge eines sekundären Sauerstoffmangels aufgrund der dann signifikanten hämodynamischen Beeinträchtigungen in den Arterien. Da die Einschränkung des Blutstromes zunimmt, gelangt weniger Blut in die Extremitäten, und die Symptome treten auf. Eine stärkere Flusseinschränkung bedeutet auch stärkere Beschwerden und Symptome, wie Ruheschmerzen, Gewebeuntergang und Wundheilungsstörungen.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons

Dia 2

Ein 62-jähriger Mann stellt sich mit der Symptomatik einer schweren Claudicatio intermittens im linken Bein vor. Welche(r) der folgenden Befunde sind(ist) an der Hand erkennbar?

a) blasse Haut
b) Muskelatrophie
c) nikotinverfärbte Finger
d) verdickte Fingernägel
e) glänzende, derbe Haut
f) Haarausfall

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 3

Antwort: c) nikotinverfärbte Finger

Die Nikotinverfärbung ist an den Spitzen von Daumen und Mittelfinger sowie an den Mittelseiten von Zeige- und Mittelfinger erkennbar. Rauchen gehört zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer PAVK. Weitere Risikofaktoren sind das Alter, genetische Disposition, Diabetes mellitus, Hypertonie, Hyperlipidämie und die Niereninsuffizienz.[3] Die anderen Antworten beschreiben zwar ebenfalls häufige Veränderungen an den Beinen und Füßen bei fortgeschrittener PAVK, doch sind sie auf dem Bild dieser Hand nicht erkennbar.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 4

Welche der folgenden körperlichen Untersuchungen ist für die Diagnose der PAVK am zuverlässigsten?
a) Pulspalpation
b) Hautfarbe
c) Hauttemperatur
d) Knöchel-Arm-Index

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 5

Antwort: d) Knöchel-Arm-Index

Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ankle-brachial index; ABI) ist ein zuverlässiger Messwert im Hinblick auf eine signifikante PAVK.[4] Die Hautfarbe und auch die Hauttemperatur hängen oftmals zu stark von der Umgebungstemperatur und von den individuellen physiologischen Gegebenheiten ab. Die Pulspalpation ist nach wie vor ein unzuverlässiges Kriterium in der Diagnostik der PAVK. Wird der Puls gleich zu Untersuchungsbeginn getastet, ist seine Aussagekraft etwas höher, doch ist es auch nicht ungewöhnlich, dass der Untersucher später seinen eigenen Fingerpuls mit dem des Patienten verwechselt.

Der ABI kann durch ein herkömmliches Blutdruckmessgerät und ein Doppler-Gerät ermittelt werden. Der Doppler misst den arteriellen Verschlussdruck (systolischer Blutdruck) an der A. brachialis am Oberarm und in Höhe des Knöchels. Der Quotient aus dem Verschlussdruck am Knöchel und dem Verschlussdruck am Oberarm ergibt den ABI. Ein normaler Wert ist ein Quotient von 1,0. Ein Wert unter 0,85 gilt als Bestätigung der Diagnose PAVK.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 6

Welches der folgenden diagnostischen Verfahren eignet sich für Screening-Untersuchungen auf PAVK?

a) Pulswellendarstellung und ABI
b) Duplex-Sonografie der Arterien
c) CT-Angiografie
d) MR-Angiografie
e) diagnostische Angiografie

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 7

Antwort: a) Pulswellendarstellung und ABI

Die Pulswellendarstellung (PVR) mit ABI ist eine preiswerte, nicht invasive, zuverlässige und sichere Screeningmethode für die PAVK.[5] Bei der PVR werden die Volumenveränderungen bei der Durchblutung der Beine bestimmt und auf einer Zeitachse grafisch dargestellt. Sie wird meistens zusammen mit der ABI durchgeführt. Dazu werden mehrere Blutdruckmanschetten angelegt, und zwar an Oberschenkel, Unterschenkel, Knöchel und Großzehe. Die Manschetten werden auf einen normalen Wert aufgepumpt (meist 40–60 mmHg). Die Volumenveränderungen im Bein führen zu Veränderungen in der Druckmanschette. Diese Schwankungen werden von einem Wandler in ihrem zeitlichen Verlauf abgeleitet und aufgezeichnet.

Von den anderen Verfahren sind die CT-Angiografie und die diagnostische Angiografie die zuverlässigsten Methoden. Die CT-Angiografie ist mit einer nicht geringen Strahlenbelastung verbunden und bedarf zudem größerer Mengen intravenöser Kontrastmittel. Die diagnostische Angiografie ist ein invasives Röntgenverfahren, bei dem die Arterienpunktion und der Einsatz von intravenösem Kontrastmittel erforderlich sind. Diese Methode ist jedoch der diagnostische Goldstandard zur Diagnosesicherung und Intervention. Die MR-Angiografie ist im Allgemeinen weniger zuverlässig und verleitet zur Überschätzung des Stenosegrades. All diese Verfahren sind zudem um ein Vielfaches teurer als die PVR mit ABI.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 8

Ein 68-jähriger Mann, der raucht und seit 10 Jahren unter einem Diabetes Typ 1 und einer Hypertonie leidet, stellt sich mit den abgebildeten Läsionen am Fuß in Ihrer Praxis vor. Die Pulse am Oberschenkel und in der Kniekehle sind palpabel, doch nicht die A. dorsalis pedis und auch nicht die A. tibialis posterior. Sie ermitteln in der Praxis einen ABI von 0,9.

Was ist in Anbetracht des normalen ABI-Wertes die wahrscheinlichste Ursache der Gewebeschädigung?

a) Trauma der Großzehe
b) Embolisation der Großzehe
c) Pyoderma gangraenosum
d) nicht komprimierbare verkalkte Arterien mit falsch negativem ABI

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 9

Antwort: d) nicht komprimierbare verkalkte Arterien mit falsch negativem ABI

Wenngleich ein Trauma oder eine Embolisation zu vergleichbaren klinischen Bildern führen kann, macht doch die Anamnese zusammen mit den fehlenden Pulsen an Knöchel und Fuß eine Kalzifizierung der Arterienwände wahrscheinlich. Dadurch sind diese Gefäße schwieriger zu komprimieren, wodurch der systolische Verschlussdruck falsch hoch erscheint. Solche Verkalkungen der Gefäße werden besonders oft bei Diabetikern oder bei Patienten mit Niereninsuffizienz gesehen. Die Abbildung zeigt den harten Plaque, der für das bleistiftartige Gefühl bei der Palpation der A. tibialis posterior verantwortlich ist.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Medscape/W Michael Park, MD

Dia 10

Eine 76-jährige Frau mit Hypertonie und Hyperlipidämie stellte sich Ihnen mit den Beschwerden einer Claudicatio intermittens vor. Die körperliche Untersuchung und der in der Praxis ermittelte ABI führten zur Diagnose einer PAVK.

Für welche Erkrankung ist das Risiko bei einer bestehenden PAVK erhöht?

a) Herzinfarkt
b) Schlaganfall
c) Hyperkoagulation
d) a und b

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dreamstime (oben) und Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD (unten)

Dia 11

Antwort: d) a und b (Herzinfarkt und Schlaganfall)

Die Atherosklerose bleibt meist nicht auf ein einzelnes Gefäßbett beschränkt. (Die Angaben in der Abbildung stammen aus der AGATHA-Studie).[6] Häufig handelt es sich um einen systemischen Prozess, bei dem die Gefäße der Beine aber auch des Gehirns, des Herzens und anderer Organe betroffen sind. Die Patienten haben somit auch ein erhöhtes Risiko für einen Herz- und/oder Hirninfarkt. Diese Erkenntnis bietet einen hinreichenden Anlass für das Screening nach entsprechenden Risikofaktoren und deren aggressive Behandlung. Zudem haben sich bei dieser Patientengruppe die Thrombozytenaggregationshemmer im Hinblick auf die Herz- und Hirninfarktgefahr als wirksam erwiesen.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons

Dia 12

Ein 71-jähriger Mann, der Raucher ist und bekanntermaßen unter einer Hypertonie leidet, klagt über eine Claudicatio intermittens mit einer Gehstrecke von etwa 100 m. Die Schmerzen würden ihn bei seinen Aktivitäten und in seiner ganzen Lebensqualität sehr beeinträchtigen. Er könne draußen keine längere Strecke gehen, weil er immer wieder stehen bleiben müsse. Er sei jedoch nicht der Typ, der zuhause herumsitzt, sondern möchte sich wieder bewegen.

Was ist die Therapie der 1. Wahl bei diesem Patienten?

a) konservative Behandlung
b) endovaskuläre Therapie
c) offene chirurgische Intervention
d) Verlaufskontrolle

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 13

Antwort: a) konservative Behandlung

Die Therapie der 1. Wahl bei einer Claudicatio intermittens ist die konservative Behandlung. Dazu gehört die Mitbehandlung der Risikofaktoren, was bei diesem Patienten die Rauchentwöhnung sowie die Kontrolle der Hypertonie bedeuten würde. Bei Patienten mit Diabetes mellitus sorgt man für eine engmaschige Blutzuckerkontrolle. Manche Ärzte schwören auf eine Statin-Therapie selbst bei nur geringgradig erhöhten Fettwerten. Die Patienten sollten zudem einen Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure oder Clopridogel nehmen. Im Hinblick auf die Ernährung sollte der Patient auf eine gesunde Ernährung achten und die Portionsgröße reduzieren. Ein Gehtraining über 30 min, bei dem der Patient versucht, „durch die Schmerzen“ zu gehen, hilft dabei, die Muskulatur an ein geringeres Sauerstoffangebot zu gewöhnen, wodurch sich die Gehstrecke verdoppeln kann. Zusätzlich konnte in einer randomisierten kontrollierten Studie gezeigt werden, dass Cilostazol die Gehstrecke auch ohne Schmerzen zu verdoppeln vermag. [7]

Abbildung Medscape

Dia 14

Der gleiche Patient kommt nach 3 Monaten wieder in die Praxis und klagt über eine Verschlechterung der Claudicatio. Er gibt an, das Rauchen eingestellt zu haben. Zudem habe er versucht, das Gehen zu trainieren, und Cilostazol eingenommen, ohne dass sich jedoch etwas an der Situation verbessert hätte. Seine Medikation umfasst außerdem die tägliche Einnahme niedrig dosierter Acetylsalicylsäure.

Welcher Behandlungsschritt ist der nächste?

a) Fortsetzung der medikamentösen Behandlung
b) CT-Angiografie von Abdomen und Beinen
c) Angiografie mit Interventionsmöglichkeit
d) offene chirurgische Intervention

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 15

Antwort: c) Angiografie mit Interventionsmöglichkeit

Ein Versagen der konservativen Therapie kann bei einer schweren und beeinträchtigenden Claudicatio-Symptomatik die Indikation für eine Intervention sein. Zwar können neben der normalen PVR und ABI weitere rein diagnostische Maßnahmen, wie die Duplex-Sonografie und die CT-Angiografie, durchgeführt werden, doch bietet nur die Angiografie die Möglichkeit zur Intervention (wenn indiziert). Die interventionellen Ansätze zur Verminderung der Gefäßokklusion oder Gefäßenge sind Angioplastik, Stenteinlage und Atherektomie.

Die Abbildung links zeigt eine verschlossene A. femoralis superficialis rechts. Der Verschluss wird mithilfe eines Drahtes überbrückt, der eine subintimale Ebene eröffnet. Wenn die Eröffnung der Passage bestätigt ist, kann ein Stent eingesetzt werden. Auf der mittleren Abbildung sieht man eine Ballondilatation mit Stenteinlage. Die rechte Abbildung zeigt das Endergebnis mit wiederhergestelltem Fluss im rechten Bein.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 16

Ein 69-jähriger Mann mit bekanntem Diabetes mellitus Typ 1, Hypertonie und Hyperlipidämie stellt sich mit Läsionen am rechten Fuß in der Klinik vor. Dem Patienten wurde bereits früher die vierte Zehe des rechten Fußes entfernt. Bei dem anschließend durchgeführten Angiogramm fand sich eine lang gestreckte Läsion der A. femoralis superficialis und der rechten A. poplitea sowie eine Gefäßprothese der A. tibialis anterior rechts. Es wurde eine Bypassoperation geplant.

Welche weiteren Untersuchungen sollten vor der Bypassoperation durchgeführt werden?

a) Herzuntersuchung
b) Röntgen des rechten Fußes
c) Darstellung der V. saphena magna
d) Typisierung des Blutes und Kreuzprobe vor der Operation
e) alle genannten Untersuchungen

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 17

Antwort: e) alle genannten Untersuchungen

Die Bypassoperation ist der Goldstandard zur Behandlung eines langstreckigen Gefäßverschlusses. Die Operation dient dem Erhalt einer sehr schlecht durchbluteten Extremität. Vor der Operation ist natürlich eine Herzuntersuchung indiziert, um die grundsätzliche Operabilität des Patienten zu bestätigen. Offene Revaskularisationsoperationen können sehr belastend sein, und so gehört auch der Myokardinfarkt zu den Risiken einer solchen Operation. Eine Röntgenaufnahme des Fußes dient dem Ausschluss von tiefen Weichteilinfektionen und einer Osteomyelitis.

Die V. saphena magna ist ein optimales Conduit für einen Bypass. Bei diesem Patienten wurde versucht, die Vene dafür zu gewinnen, doch war das Gefäß sklerotisch und unbrauchbar (Beachten Sie den linken Abschnitt des Präparates in der Abbildung). Die präoperative Darstellung der Vene auch mittels Duplex-Sonografie hilft bei der Entscheidung darüber, ob die Vene als Bypass geeignet ist. Doch ist auch diese Methode nicht fehlerfrei, wie unser Fall belegt: Die Vene schien sonografisch geeignet, erwies sich jedoch nach der Präparation als untauglich.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 18

Wenn kein geeignetes Venensegment zur Verfügung steht, wie im vorliegenden Fall, kann stattdessen ein Röhrchen aus Teflon (Polytetrafluoroethylen, PTFE) eingesetzt werden. Die Abbildung zeigt eine solche Gefäßprothese nach der Tunnelung im Bein des Patienten.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 19

Die Abbildungen stammen vom selben Patienten und zeigen die operative Schaffung einer proximalen Anastomose. Im linken Bild ist das Teflonröhrchen zurechtgeschnitten, und die Arterie ist eröffnet. Die Gefäßprothese wird dann mit der Arterie vernäht (rechts) und das distale Ende der Prothese mit dem distalen Gefäß.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 20

Welche letzte therapeutische Option gibt es, wenn die konservativen, endovaskulären und offen chirurgischen Verfahren zur Behandlung der PAVK fehlgeschlagen sind?

a) Sympathektomie
b) Amputation
c) hyperbare Sauerstofftherapie
d) keine der genannten Optionen

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Medscape/Sam Shlomo Spaeth

Dia 21

Antwort: b) Amputation

Wenn die Revaskularisation fehlgeschlagen ist, besteht die letzte Option in der Amputation. Die Sympathektomie konnte in Untersuchungen nur bei einer geringen Zahl von Patienten mit oberflächlichen Hautläsionen die Wundheilung unterstützen. Die Effekte für den Blutfluss sind jedoch bestenfalls mäßig. [8] Die hyperbare Sauerstofftherapie wurde ebenfalls bei einigen Patienten mit Wundheilungsstörungen und Durchblutungsstörungen erfolgreich eingesetzt, doch bleibt in ausgeprägten Fällen ohne Revaskularisationsmöglichkeiten die Amputation die einzige praktikable Lösung. [9]

Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Babak Abai, MD, und F Brian Boudi, MD

Dia 22

Referenzen

Referenzen

  1. Go AS, Mozaffarian D, Roger V et al: American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation, 21. Januar 2014
  2. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D et al: JAMA 2001
  3. Hirsch AT, Haskal ZV, Hertzer NR et al: J Am Coll Cardio. 2006
  4. Grenon SM, Gagnon J, Hsiang Y: N Engl J Med. 5. November 2009
  5. Yamashina A, Tomiyama H, Takeda K et al: Hypertens Res. Mai 2002
  6. Fowkes FG, Low LP, Tuta S, Kozak J: Eur Heart J. August 2006
  7. Hiatt W: N Engl J Med 24. Mai 2001
  8. Beebe HG, Dawson DL, Cutler BS et al: Arch Intern Med. 27. September 1999
  9. Grolman RE, Wilkerson DK, Taylor J, Allinson P, Zatina MA. Am Surg. November 2001


Abbildungsquellen

Abb. 2: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Peripheral_Arterial_Disease.gif
Abb. 5: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pad_abi.jpg
Abb. 10: http://boards.medscape.com/forums/?128@@.29f7d112!comment=1
Abb. 12: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Aorta.jpg und http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Brodmann_area_10.png

Interessenkonflikte

 

Mitarbeiterinformationen

Autoren

Babak Abai, MD, FACS
Assistant Professor of Surgery
Program Director, Vascular Surgery Fellowship
Division of Vascular and Endovascular Surgery
Thomas Jefferson University
Philadelphia, PA

Es liegen keine Interessenskonflikte vor.

F Brian Boudi, MD, FACP
Staff Physician, Phoenix VA Health Care System
Clinical Clerkship/Elective Director, ER
Clinical Associate Professor of Medicine
University of Arizona, College of Medicine
Adjunct Associate Professor, Mid-Western University School of Medicine
Regional Faculty, American Heart Association

Es liegen keine Interessenskonflikte vor.


Übersetzer

Markus Vieten
Arzt, Autor und Übersetzer

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