Gefährliche Blutsauger – Teil 1: Zecken sind in diesem Sommer eine Plage – erkennen Sie diese Infektionen?
Bo Burns, DO, FACEP, FAAEM Michael van den Heuvel (Übersetzung, Ergänzung) | 8. Juni 2020
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Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons, Fisle.
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Kaum beginnen die ersten warmen Frühlingstage, überschlagen sich im Web die Meldungen über Insekten oder Spinnen. Obwohl die meisten Arten harmlos sind, können einige schmerzhafte Wunden oder schwere Infektionen verursachen. Nach Angaben der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haben durch Mücken, Zecken und Flöhe verursachte Infektionen in den letzten 12 Jahren um 300% zugenommen [1].
In Deutschland sind Zeckenstiche oder -bisse (Ixodida sp.) das größte Problem. Zecken können Borrelien beziehungsweise FSME-Viren übertragen. Die Borreliose ist nicht bundesweit meldepflichtig. Bei der Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) schwankt die Zahl an Fällen in den letzten 10 Jahren zwischen 204 und 583 pro Jahr.
Manche Bisse oder Stiche lassen bereits auf den ersten Blick Rückschlüsse auf die Parasiten zu. Erkennen Sie den Unterschied anhand der folgenden Bilder?
Bild: Medscape
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Ein Patient präsentiert sich mit dem oben gezeigten Ausschlag sowie mit Fieber, Kopfschmerzen und Müdigkeit.
Welche der folgenden Diagnosen ist wahrscheinlich?
Tularemie
Ehrlichiose
Borreliose
Colorado-Zeckenfieber
Bild: Medscape
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Antwort: C. Lyme-Borreliose.
Patienten zeigen häufig einen charakteristischen roten, sich ausbreitenden Ausschlag (Erythema migrans), typischerweise am Rumpf, die „Wanderröte".
Laut Robert Koch-Institut sind etwa 6 bis 35% aller Zecken in Deutschland von Borrelien befallen. Nach einem Zeckenstich kommt es in 1,5 bis 6% der Fälle zu einer Infektion und in 0,3 bis 1,4% der Fälle zur Lyme-Borreliose als Krankheitsbild. Die Erkrankung ist nicht bundesweit meldepflichtig; genaue epidemiologische Daten fehlen. Südliche Bundesländer sind deutlich stärker betroffen als Gegenden im Norden.
Multiple Läsionen des Erythema migrans (siehe Bild) treten bei etwa 20% der Patienten auf; weitere typische Symptome sind Fieber, Kopfschmerzen und Müdigkeit [14].
Zur Behandlung der frühen Borreliose eignen sich diverse Antibiotika [15]. Doxycyclin wird für Erwachsene und Kinder ab 8 Jahren empfohlen, während Kleinkinder und Schwangere mit Amoxicillin oder Cefuroximaxetil behandelt werden sollten.
Ohne Therapie kann sich die Infektion auf die Gelenke, das Herz und das Nervensystem ausbreiten [14]. Einige Post-Lyme-Patienten weisen auch kognitive Beeinträchtigungen auf [16]. Es gibt kontroverse Diskussionen zur Frage, welche Behandlungen bei länger anhaltenden Problemen in Zusammenhang mit Lyme-Borreliose geeignet sind [17].
Bild: CDC
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Ixodes scapularis (im Volksmund auch „Hirschzecke" oder „Schwarzbeiniger Holzbock" genannt, siehe Foto) kann Borrelia burgdorferi übertragen: ein Bakterium der Spirochäten-Gattung Borrelia, welches die Lyme-Borreliose verursacht [18].
Zecken heften sich mit Hilfe eines Sekrets der Speicheldrüsen an ihren Wirt. Menschen infizieren sich in der Regel durch den Biss von Nymphen, also frühen Entwicklungsstadien. Nymphen sind winzig (<2 mm) und schwer zu sehen; sie treten in den Frühlings- und Sommermonaten auf.
Ausgewachsene Zecken können auch B. burgdorferi übertragen, aber sie sind viel größer und daher wahrscheinlicher schneller zu erkennen und zu entfernen, bevor sie Zeit haben, Menschen zu infizieren [14]. Denn dies dauert 36 bis 48 Stunden.
Im Mai 2016 berichteten Forscher über die Entdeckung eines neuen bakteriellen Erregers im nördlichen mittleren Westen der USA, nämlich B. mayonii[19]. Auch dieses Bakterium führt zur Lyme-Borreliose.
Ixodes scapularis kann auch das Powassan-Virus, ein Flavivirus, übertragen [20]. Es ist in seltenen Fällen Auslöser einer Enzephalitis.
Bild: CDC
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Die Karte zeigt die Verteilung der gemeldeten Fälle von Lyme-Borreliose in den USA, Stand 2017.
In Deutschland schwankt die Inzidenz in Bundesländern mit Meldepflicht zwischen jährlich 26 und 41 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. Laut Leibniz-Institut für Länderkunde sind Gegenden im Osten und im Süden Deutschlands am stärksten betroffen. Eine Karte zur Verbreitung finden Sie hier.
Um eine durch Zecken übertragene Krankheit zu verhindern, sollten Personen, die in Endemiegebieten leben, im Freien langärmelige, helle Kleidung tragen. Auch chemische Repellentien mit DEET (N,N-Diethyl-3-methylbenzamid) und Picaridin haben sich bewährt.
Permethrin ist ein Akarizid, also ein Wirkstoff zur Bekämpfung von Milben und Zecken. Präparate werden auf die Kleidung aufgetragen werden können in Verbindung mit chemischen Repellentien verwendet werden [14].
Wichtig ist, abends alle Körperregionen nach Zecken abzusuchen, auch Achselhöhlen, Nabel und Leiste sowie Hautfalten. Auch die konsequente Überwachung von Haus- und Nutztieren hilft beim Schutz gegen Zecken.
Bild: Medscape
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Dieser mit Hämatoxylin und Eosin gefärbte Schnitt stammt aus einer Hautbiopsie einer Region mit Lyme-Borreliose. Beachten Sie das perivaskuläre lymphozytäre Infiltrat: ein Muster, das zwar nicht spezifisch, aber typisch für das Erythema migrans ist.
Zecken bevorzugen warme, feuchte Körperregionen wie die Leiste, den Nabel, die Kniebeugeund die Achselhöhlen. Bei Kindern sind sie jedoch häufig am Haaransatz zu finden.
Impfstoffe gegen Borreliose gibt es derzeit nicht. Der Hersteller von LYMErix® stellte seine Produktion 2002 aufgrund zu geringer Nachfrage ein [21].
Bild: Pressebild der Uni Hohenheim
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In Deutschland breitet sich die Hyalomma-Zecke immer weiter aus. Es gibt 27 Arten, die taxonomisch nur schwer zu unterscheiden sind. Sie sind deutlich größer als der häufig anzutreffende Gemeine Holzbock (Ixodes ricinus).
Der erste Fund wurde im Jahr 2015 gemeldet. 2017 folgte der nächste Einzelfund, und in 2018 waren es bereits 7 Exemplare. Mitte 2018 fanden Virologen zum ersten Mal Rickettsien als Auslöser des Fleckfiebers in einer Hyalomma-Zecke aus Deutschland.
In wärmeren Regionen übertragen diese Zecken auch das Krim-Kongo-Virus und weitere Viren. Aufgrund des Klimawandels ist mit steigenden Populationen dieser ursprünglich im Mittelmeerraum beheimateten Zecke zu rechnen. Im Jahr 2019 folgerten Forscher aus dem Alter von Hyalomma-Zecken, dass erstmals eine Überwinterung in Deutschland geglückt sei.
Bild: Pressebild der Uni Hohenheim
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Ein Patient aus Bayern, der viel mit seinem Hund im Wald unterwegs ist, klagt über Fieber und grippeähnliche Symptome. Bayern und Baden-Württemberg, aber auch Teile Sachsens und Thüringens, gelten als Hochrisiko-Gebiete (hier der Link zur Karte) für FSME. Die Inzidenz (Erkrankungen/100.000 Einwohner/5 Jahre) liegt ≥ 7,25 bis < 50,42 (55 Kreise). Hinzu kommen 54 Kreise mit moderatem Risiko (Inzidenz ≥ 2,46 bis < 7,25).
Vektoren sind der Gemeine Holzbock (Ixodes ricinus), die Auwaldzecke (Dermacentor reticulatus) und weitere Zeckenarten. Sie übertragen mitunter das FSME-Virus als Auslöser der Frühsommer-Meningoenzephalitis. Nur erinnern sich nicht alle Patienten an den Zeckenstich. Wie viele Zecken es gibt, hängt vom Klima ab. Milde Winter dezimieren die Populationen kaum.
Zurück zum Patienten: Während der Akutphase lassen sich über ELISA-Tests IgM- und IgG-Antikörper gegen das Virus finden – sowohl im Serum als auch im Liquor. Auch nach FSME-Impfungen sind Antikörper nachweisbar. Mit der RT-PCR sowie dem Western Blot kann man virales Erbgut direkt nachweisen.
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Das Foto zeigt ein erwachsenes Amblyomma americanum-Weibchen und eine Nymphenform derselben Art (oben links), daneben ein Streichholz als Maßstab. Amblyomma americanum ist auch als Amerikanische Waldlaus bekannt. Sie kommt in den USA und in Mexiko vor.
Welche der folgenden Krankheiten ist mit dieser Zecke assoziiert?
Borreliose
Ehrlichiose
Babesiose
Colorado-Zeckenfieber
Bild: Arlo Pelegrin
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Antwort: B. Ehrlichiose.
Die Mundwerkzeuge der Amerikanischen Waldlaus (Abbildung) bestehen aus einem Paar hakenförmiger Anhängsel (Pedipalps) und einem Hypostom, einem blutaufnehmenden Schlauch.
Die Zecke ist Hauptvektor für Ehrlichia chaffeensis und Ehrlichia ewingii: 2 Bakterien, die zur monozytischen Ehrlichiose führen [22]. Die meisten Fälle gehen auf E. chaffeensis zurück.
Die Ehrlichiose hat ein breites Spektrum von Manifestationen, das von subklinischen bis zu einer schweren fieberhaften Erkrankung mit Anfällen, Koma, Herz-, Nieren- und Atemversagen reicht [23]. Doxycyclin ist das Medikament der Wahl für alle Altersgruppen, und die Verabreichung sollte bei Verdacht auf Ehrlichiose sofort eingeleitet werden [24].
Außerdem sind die Zecken Vektoren des potenziell tödlichen Heartland-Virus (HRTV) [25]. Bei einer Untersuchung des CDC von 56.000 Zecken wurde das Virus in 10 Exemplaren nachgewiesen.
Foto: Wikimedia Commons / Katja Schulz
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Zusätzlich zur Verbreitung von Krankheitserregern kann der Biss von Amblyomma americanum (im Bild) eine Allergie gegen rotes Fleisch auslösen [26]. Anders als bei den meisten Nahrungsmittelallergien tritt die Reaktion um mehrere Stunden verzögert auf. Mögliche Symptome sind Nesselsucht, Darmbeschwerden, Schwellungen und Anaphylaxie [27]. Derzeit gibt es keine kausale Therapie.
Man geht auch davon aus, dass Zecken und Insekten wahrscheinlich das Bourbon-Virus (Gattung Thogotovirus) verbreiten. Berichte kommen aus dem mittleren Westen und Süden der Vereinigten Staaten [28]. Die Symptome dieser seltenen, potenziell tödlichen Infektion sind noch weitgehend unbekannt. Beschrieben wurden bisher meist Fieber, Müdigkeit, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Körperschmerzen und Erbrechen. Labordiagnostisch zeigt sich eine niedrige Anzahl weißer Blutkörperchen und Blutplättchen.
Das Virus wurde aus Zecken der Gattung Ornithodoros isoliert. Es gibt derzeit keine kausalen Therapien.
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Zecken heften sich an ihre Wirte, indem sie Sekrete aus ihren Speicheldrüsen absondern und dann mit ihren gezackten Mundwerkzeugen in Blutgefäße bohren. Um eine Zecke zu entfernen, verwenden Sie eine saubere Pinzette und fassen Sie die Zecke so nahe wie möglich an der Hautoberfläche, wobei darauf zu achten ist, dass der Körper der Zecke nicht gequetscht wird.
Ziehen Sie mit gleichmäßigem Druck nach oben, bis der Kegel aus Sekreten bricht und die Zecke freikommt. Die Zecke nicht verdrehen oder zerdrücken; dies kann dazu führen, dass Teile von ihr in der Haut verbleiben. Wenn dies geschieht, entfernen Sie diese mit einer Pinzette. Haben Sie keinen Erfolg, sollten die Teile in der Haut bleiben.
Nachdem die Zecke entfernt wurde, reinigen Sie den Bereich mit Seife und Wasser oder mit Alkohol. In Australien werden Patienten, die beim Versuch, Zecken zu entfernen, eine Anaphylaxie erlitten haben, angewiesen, die Parasiten mit einem Warzen-Gefrierspray oder einem ätherhaltigen Aerosolspray einzufrieren und sich dann umgehend in eine Notaufnahme zu begeben [29, 30].
Seit 2004 wurden in den Vereinigten Staaten 7 neue, von Zecken übertragene Krankheiten entdeckt [1]. Außerdem haben sich in New Jersey neue Populationen der asiatischen Langhornzecke (Haemaphysalis longicornis) etabliert. Die Tiere übertragen neben anderen Krankheitserregern auch Ehrlichien [31,32].
Bild: Bal AK, Kairys SW. Kawasaki disease following Rocky Mountain spotted fever: a case report. J Med Case Rep. 2009;3:7320.
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Ein 16-Jähriger leidet 1 Woche nach einem Campingausflug in den Bergen an einem Ausschlag (siehe Bild), an Fieber und an Gelenkschmerzen. Ihr Kollege äußert als Verdachtsdiagnose, dass es sich um das Rocky-Mountain-Fleckfieber (RMSF) handeln könnte.
Welche der folgenden Aussagen trifft auf diese Diagnose zu?
Der gezeigte Ausschlag ist klassisch für die Krankheit und immer vorhanden.
Doxycyclin sollte nicht zur Behandlung von Kindern verwendet werden.
Blut-/Serumtests sind in der Regel hilfreich.
Es gibt einen hinreichend großen Verdacht auf das RMSF; diese mögliche Diagnose sollte in Betracht gezogen werden.
Bild: CDC
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Antwort: D. Es gibt einen hinreichend großen Verdacht auf das RMSF; diese mögliche Diagnose sollte in Betracht gezogen werden.
Zecken übertragen eine Vielzahl an Erregern, und die Parasiten breiten sich aufgrund des Klimawandels immer stärker aus [11]. Seit 2004 haben die Centers of Disease Control and Prevention (CDC) 7 neue, durch Zecken übertragene Krankheiten [1] identifiziert. Die Symptome ähneln bekannten Infektionen, was eine Differentialdiagnose erschwert.
Die Entwicklung eines Hautausschlags nach einem Aufenthalt im Freien ist ein wichtiges diagnostisches Zeichen für das RMSF. Teilweise vergehen bis zu 6 Tage zwischen dem Biss und der Hautreaktion. Etwa 10 bis 15% der Patienten mit RMSF entwickeln jedoch keinen Ausschlag. In der Mehrzahl der gemeldeten Fälle tritt die Erkrankung in den Sommermonaten auf und erreicht ihren Höhepunkt im Juni und Juli [12].
Doxycyclin ist die Erstlinienbehandlung von RMSF bei Erwachsenen und Kindern. Tetracycline können ebenfalls wirksam sein, bei Kindern unter 8 Jahren aber zur Verfärbung des Zahnschmelzes führen.
Chloramphenicol war früher das Medikament der Wahl bei schwangeren Patientinnen, birgt jedoch das Risiko einer aplastischen Anämie; die orale Formulierung ist in den Vereinigten Staaten nicht mehr erhältlich, und nicht alle Ärzte haben Zugriff auf Chloramphenicol zur intravenösen Gabe. Falls verfügbar, sollte bei schwangeren Patientinnen eine Beratung über Infektionskrankheiten in Betracht gezogen werden.
Bleibt die RMSF in den ersten Tagen unbehandelt, kann sie schwer oder sogar tödlich verlaufen, speziell bei Kindern und älteren Menschen. Selbst in betroffenen Regionen wird eine Antibiotikaprophylaxe nach einem Zeckenstich nicht empfohlen.
Bild: CDC
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Die Karte für 2017 zeigt die jährliche Inzidenz der Fleckfieber-Rickettsiose in jedem US-Bundesstaat pro Million Personen.
RMSF wird durch das Bakterium Rickettsia rickettsii verursacht. Es wird durch Zecken auf den Menschen übertragen. Meist handelt es sich um die amerikanische Hundezecke (Dermacentor variabilis), obwohl sie hauptsächlich östlich der Rocky Mountains vorkommt. Die Rocky-Mountain-Holzzecke (D. andersoni), die vor allem in den Bergstaaten vorkommt, kann RMSF und Tularemie auf den Menschen übertragen. Tularemie wird durch das Bakterium Francisella tularensis ausgelöst. Die braune Hundezecke (Rhipicephalus sanguineus) wurde als Quelle von RMSF im Südwesten der Vereinigten Staaten und entlang der Grenze zwischen den USA und Mexiko identifiziert.
In Deutschland sind keine erworbenen Fälle mit Rocky-Mountain-Fleckenfieber bekannt.
Bild: CDC / Billie Ruth Bird
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Das Bild zeigt R. rickettsii, den Auslöser des Rocky-Mountain-Fleckenfiebers. Die Bakterien leben und vermehren sich hauptsächlich in Zellen, welche kleine bis mittelgroße Blutgefäße auskleiden. Dadurch werden diese Zellen geschädigt und sterben ab. Blut gelangt durch winzige Löcher in Gefäßwänden in angrenzendes Gewebe aus, was zum charakteristischen Hautbild führt. Dieser Vorgang schädigt innere Organe und verschiedene Gewebe [12]. Rickettsien wurde von mehreren internationalen Gesundheitsorganisationen als eine potenzielle biologische Waffe identifiziert [13]
Prima Klima für Erreger? Welche Infektionen sich durch den Klimawandel in Deutschland (weiter) ausbreiten könnten
Mit dem Klimawandel verändern sich auch die Ausbreitungsgebiete von Infektionserregern. RKI-Experte Prof. Dr. Klaus Stark erläutert im Interview, was in Deutschland auf uns zukommen könnte.
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Referenzen
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