Wischen um Fortzufahren

Erkältung, Grippe oder Coronavirus? Die To-Do-Liste für Verdachtsfälle – damit Sie auf Nummer sicher gehen

Ute Eppinger | Februar 4, 2020 | Interessenkonflikte

Viren lauern überall

In den Wartezimmern in Deutschland ist die Stimmung in der diesjährigen Virensaison etwas angespannter als sonst. Erkältungserreger, Influenzaviren und nun auch das neue Coronavirus verursachen ähnliche Symptome. Patienten sind verunsichert. Aber auch Ärzte wollen keinen Fehler machen und einen potenziell Coronavirus-Infizierten unerkannt nach Hause schicken. Hier erfahren Sie die Fakten und offiziellen Empfehlungen des RKI, wie Sie die Gradwanderung zwischen übertriebener Sorge und ausreichender Sorgfalt meistern können.

Erkältung, Grippe oder Coronavirus? Die To-Do-Liste für Verdachtsfälle – damit Sie auf Nummer sicher gehen

Ute Eppinger | Februar 4, 2020 | Interessenkonflikte

Quarantäne für viele Kontaktpersonen

Seit Montag, den 27.1.2020 ist 2019-nCoV auch in Deutschland angekommen. Ein 33 Jahre alter Mann aus Bayern hatte sich bei einer chinesischen Kollegin angesteckt, die in Deutschland zu Gast war. Inzwischen ist das Virus bei insgesamt 16 (Stand 14.2.) Personen in Deutschland bestätigt worden, inklusive der beiden Personen die ihm Rahmen der offiziellen Rückholaktion aus China nach Deutschland kamen.

Bei den Fällen in Bayern handelt es sich vermutlich um die ersten nachgewiesenen Mensch-zu-Mensch-Ansteckungen außerhalb Asiens. Viele Kontaktpersonen der Erkrankten werden derzeit beobachtet. Sie sollen zu Hause bleiben, um weitere Ansteckungen zu vermeiden.

Während sich das 2019-nCoV weiterhin rasant ausbreitet und dessen globale Reise auf Echtzeitkarten (siehe Foto) dokumentiert wir kommt hierzulande zeitgleich die Grippewelle ins Rollen.

Durch die sehr heftige Grippewelle 2017/2018 starben 25.000 Menschen, im Jahr zuvor knapp 23.000 – Zahlen, die im Gegensatz zu den Coronavirus-Toten, auf Hochrechnungen beruhen und daher schwer vergleichbar sind. Zwar verlief die Grippewelle 2018/2019 vergleichsweise mild, allerdings kam es auch da zu 3,8 Millionen Arztbesuchen und 18.000 Erkrankte mussten stationär behandelt werden.

„Dass sich jemand mit dem neuen Coronavirus angesteckt hat, ist nur zu befürchten, wenn er in Wuhan war oder mit Infizierten Kontakt hatte", sagt Prof. Dr. Jonas Schmidt-Chanasit vom Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin in Hamburg gegenüber SpOn. Bei allen anderen seien andere Erklärungen wie die Grippeviren viel wahrscheinlicher. Soll man trotzdem auf 2019-nCoV testen? Und wenn ja – welche Patienten?

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Ute Eppinger | Februar 4, 2020 | Interessenkonflikte

Symptome Coronavirus-Infektion

Influenza oder 2019-nCoV? Von den Symptomen ist das schwer zu unterscheiden. Kommt ein Patient – wie im Moment häufig – mit Atemwegssymptomen und Fieber in die Praxis, empfiehlt die deutsche Hygienekommission ohnehin, dem Patienten einen Mund-Nasen-Schutz anzulegen und ihn möglichst nicht ins volle Wartezimmer zu setzen. Das gilt auch für mögliche 2019-nCoV-Fälle.

Der 1. Schritt bei begründetem Verdacht auf eine 2019-nCoV-Infektion: Das BMG und RKI empfehlen Schutzkleidung beim Patientenkontakt (Schutzkittel, Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz, ggf. Schutzbrille) sowie einen Isolierraum.

Charakteristische Symptome für 2019-nCoV sind die Anzeichen einer viralen Lungenentzündung. In einer chinesischen Kohorte mit 41 Patienten gehörten vor allem Fieber (98%) und Husten (76%) zu den häufigsten Symptomen. Bei etwa der Hälfte kamen Muskelschmerzen und Müdigkeit (44%) dazu. Seltener kommt es zu Auswurf (28%), Kopfschmerzen (8%), Bluthusten (5%) und Durchfall (3%). 55% der Patienten entwickelten innerhalb einer Woche Atemnot.

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Ute Eppinger | Februar 4, 2020 | Interessenkonflikte

Sichtbares Alarmzeichen

Radiologisch zeigt sich bei einer Infektion mit 2019-nCoV ein typisches Bild einer viralen Pneumonie (s. Foto) mit bilateralen Läsionen. Bei schwerem Verlauf ist eine erhöhte Anzahl von Zytokinen im Plasma zu beobachten, zu den möglichen Komplikationen zählen Akutes progressives Lungenversagen (engl.  ARDS), Anämie, akute Herzprobleme, Sekundärinfektion. Todesfälle traten allerdings bisher vor allem bei Patienten auf, die bereits zuvor an schweren Grunderkrankungen litten, teilt das RKI mit.

Der klinische Verlauf einer Infektion mit 2019-nCoV hängt stark vom Alter und von Begleiterkrankungen ab. Bei älteren Personen mit Vorerkrankungen sind die Symptome, die radiologisch sichtbaren Veränderungen der Lunge und Veränderungen der Blutwerte deutlich ausgeprägter, die Verläufe schwerer und komplikationsreicher. Bei jüngeren gesunden Patienten verläuft die Erkrankung milder, Infektionen bei Kindern und Jugendlichen treten bislang selten auf.

Sehr ähnlich sind die anfänglichen Symptome bei einer Influenza. Auch hier sind Menschen mit Vorerkrankungen und ältere Menschen stärker gefährdet, einen schweren Verlauf zu haben. Bei der Grippe zählen jedoch auch Säuglinge, Kleinkinder und Schwangere zu der gefährdeteren Personengruppe. Grippekranke haben bis zu 41 Grad Fieber, trockenen Husten, Kopf- und Muskelschmerzen, fühlen sich abgeschlagen und haben keinen Appetit. Komplikationen wie Lungenentzündungen sind möglich wie bei Coronavirus-Infektionen, jedoch weniger häufig. Aber auch Mittelohrentzündungen oder Hirnhautentzündungen, die bisher nicht in Zusammenhang mit einer Coronaviren-Infektion genannt werden.

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Ute Eppinger | Februar 4, 2020 | Interessenkonflikte

Wann sollten Sie den Verdacht auf eine Coronaviren-Infektion prüfen?

Dass Patienten an einer Influenza oder einem viralen respiratorischen Infekt erkrankt sind, ist derzeit wahrscheinlicher als eine Infektion durch 2019-nCoV und sollte bei der Differentialdiagnose berücksichtigt werden.

Solange die bestätigten Fälle in Deutschland überschaubar bleiben, muss eine spezifische Untersuchung auf eine Erkrankung durch 2019-nCoV nur durchgeführt werden bei:

  1. Personen mit respiratorischen Symptomen unabhängig von deren Schwere UND Kontakt mit einem bestätigten Fall mit 2019-nCoV,
  2. Personen mit erfülltem klinischen Bild UND Aufenthalt in einem Risikogebiet.

Diese Personen müssen mittels eines geeigneten labordiagnostischen Verfahrens (siehe Slide 7) abgeklärt und einer der 4 Falldefinitionskategorien ( „Bestätigter Fall“, „Wahrscheinlicher Fall“, „Ungeklärter Fall“ oder „Ausgeschlossener Fall“ zugeordnet werden – siehe Slide 6).

Das RKI hat für 2019-nCoV eine Verdachtsabklärung (siehe Foto – mit freundlicher Genehmigung des RKI) als Flussdiagramm zusammengestellt. Diese Version vom 10. Februar 2020 kann laut einer Sprecherin des RKI jederzeit nach Bedarf aktualisiert werden. Ärzte sollen daher immer sicherstellen, dass sie nach der aktuellsten Version vorgehen.

Grundsätzlich sollten bei Patienten mit akuter respiratorischer Symptomatik Schutzkittel, Handschuhe, Mund-Nasenschutz und ggf. Schutzbrille getragen werden. Auch der Patient sollte einen Mund-Nasen-Schutz tragen.

Wenn wirklich sicher ist, dass der Patient in den letzten 14 Tagen in Wuhan war, oder in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einer infizierten Person hatte, sollte man eine Klinik informieren, denn dann muss der Patient isoliert werden.

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Ute Eppinger | Februar 4, 2020 | Interessenkonflikte

Die 4 Fälle: ausgeschlossen, wahrscheinlich, ungeklärt oder bestätigt?

Das RKI unterscheidet bei der Diagnostik des neuen Coronavirus  4 Fallkategorien:

  • Bestätigter Fall:

Person mit labordiagnostischem Nachweis des 2019-nCoV

  • Wahrscheinlicher Fall:

Person, bei der kein Nachweis von 2019-nCoV durch ein geeignetes labordiagnostisches Verfahren durchgeführt wurde, aber

  • mit erfülltem klinischem Bild
  • und Kontakt mit einem bestätigten Fall
  • Ungeklärter Fall:

Person unter weiterer diagnostischer Abklärung, bei der kein geeignetes labordiagnostisches Verfahren zum Nachweis von 2019-nCoV durchgeführt wurde und die die Kriterien eines wahrscheinlichen Falles nicht erfüllt.

  • Ausgeschlossener Fall:

Person mit nur negativen Ergebnissen bei Einsatz eines geeigneten labordiagnostischen Verfahrens.

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Ute Eppinger | Februar 4, 2020 | Interessenkonflikte

Probeentnahme und Testmöglichkeiten

Durch die rasche Identifikation und Übermittlung der Gensequenzen von 2019-nCoV konnten Wissenschaftler um Prof. Dr. Christian Drosten von der Berliner Charité ein Testverfahren auf PCR-Basis entwickeln. Das Probenmaterial sollte sowohl aus den oberen (Nasopharynx-Abstrich, Oropharynx-Abstrich) als auch aus den unteren Atemwegen (Sputum, Trachealaspirat, BAL) entnommen werden. Dabei sollten keine Watteträger (wie im Symbolfoto), sondern spezielle Tupfer- und Virustransportmedien verwendet werden.

Klinische Proben von Verdachtsfällen zum Nachweis von 2019-nCoV sind als „Biologischer Stoff, Kategorie B“ der UN-Nr. 3373 zuzuordnen und nach Verpackungsanweisung P650 zu verpacken. Der Versand sollte wenn möglich gekühlt erfolgen. Die Verpackung besteht aus 3 Komponenten (Probengefäß, Schutzgefäß und Umverpackung) und ist kommerziell erwerblich. Der Versand sollte über einen Paketdienst und nur nach Absprache mit dem untersuchenden Labor erfolgen. Proben können an das Konsiliarlabor für Coronaviren an der Charité verschickt werden. Das entsprechende Formular dazu ist auf der Seite der Charité abrufbar.

PCR-Tests gehören zu den Standardverfahren in Laboren. Ein Vorteil ist die rasche Verfügbarkeit. Im Labor dauert es eineinhalb Stunden, die Ergebnisse liegen in der Regel innerhalb eines Werktages vor. Ein negatives PCR-Ergebnis schließt eine 2019-nCoV-Infektion nicht vollständig aus. Bei schwerem Verlauf werden deshalb mehrfache Tests empfohlen.

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Ute Eppinger | Februar 4, 2020 | Interessenkonflikte

Meldung machen beim Gesundheitsamt

Die Ärztin oder der Arzt, der bei einem Patienten den Verdacht auf eine Erkrankung mit 2019-nCoV stellt, aber auch das Labor, das das neuartige Coronavirus bei einem Menschen nachweist, muss den Fall dem Gesundheitsamt gemäß Infektionsschutzgesetz melden.

Die Meldung muss unverzüglich erfolgen und dem Gesundheitsamt spätestens innerhalb von 24 Stunden vorliegen. Dabei müssen auch Name, Adresse und Kontaktdaten der betroffenen Person dem Gesundheitsamt gemeldet werden, damit das Gesundheitsamt die Person kontaktieren kann und die notwendigen Maßnahmen (z.B. Ermittlung weiterer Kontaktpersonen) einleiten kann.

Welches Gesundheitsamt zuständig ist und die entsprechenden Kontaktdaten, erfährt man über das Tool des RKI nach Postleitzahl oder Ort.

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Ute Eppinger | Februar 4, 2020 | Interessenkonflikte

Hygienemaßnahmen

Beim Verdacht auf 2019-nCoV empfiehlt das RKI das Vorgehen zur Prävention der Übertragung durch Tröpfchen: Das Tragen eines mehrlagigen Mund-Nasen-Schutzes vom Patienten, die Unterbringung in einem Isolierzimmer möglichst mit Vorraum oder Schleuse. Ist das nicht möglich, sollte der Patient in einem Einzelzimmer mit eigener Nasszelle untergebracht werden.

Das Personal sollte Schutzkleidung (Foto), Schutzbrille, mindestens FFP2-Masken als Atemschutz und Handschuhe verwenden und die Basishygienemaßnahmen konsequent einhalten.

Bei einem bestätigten Fall greifen die RKI-Empfehlungen für Hygienemaßnahmen und Infektionskontrolle bei Patienten mit SARS. Dazu gehört neben der Atemmaske (mind. FFP2) u.a. die Unterbringung in einem Isolierzimmer mit Vorraum bzw. Schleusenfunktion. Zusätzlich sind bei der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim RKI in Kapitel 3, erweiterte, über die Basishygiene hinausgehende Maßnahmen aufgeführt.

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Ute Eppinger | Februar 4, 2020 | Interessenkonflikte

Suche nach Kontaktpersonen

Bei der Suche nach Kontaktpersonen gilt grundsätzlich die Einschätzung durch das zuständige Gesundheitsamt. Eine Suche nach Kontaktpersonen erfolgt,  wenn ein wahrscheinlicher oder bestätigter Fall von 2019-nCoV vorliegt. Das gilt auch nach der Flugreise eines wahrscheinlichen oder bestätigten Falles mit 2010-nCoV, der während des Fluges symptomatisch war (unabhängig von der Flugdauer und wenn der Flug nicht länger als 4 Wochen zurückgelegen hat).

Die Kontaktpersonen werden in 2 Kategorien eingeteilt:

Kategorie I (höheres Infektionsrisiko):

  • Personen mit kumulativ mindestens 15-minütigem Gesichtskontakt (Gespräch), dazu gehören Personen im selben Haushalt
  • Personen mit direktem Kontakt zu Sekreten oder Körperflüssigkeiten (Küssen, Kontakt zu Erbrochenem, Mund-zu-Mund-Beatmung), Anhusten, Anniesen
  • Medizinisches Personal mit Kontakt zum bestätigten 2019-nCoV-Fall unabhängig von der verwendeten Schutzausrüstung.
  • Kontaktpersonen eines bestätigten 2019-nCoV-Falles im Flugzeug: Passagiere, die in derselben Reihe wie der Patient oder in den 2 Reihen vor oder hinter diesem gesessen hatten und Crew-Mitglieder oder andere Passagiere (Symbolfoto) mit denen ein längeres Gespräch o.ä. stattgefunden hatte.

Kategorie II (geringeres Infektionsrisiko):

  • Personen, die sich im selben Raum aufhielten wie ein bestätigter 2019-nCoV-Patienten (Klassenzimmer, Arbeitsplatz – aber ohne 15min. Gesichtskontakt).
  • Personen im selben Flugzeug wie ein bestätigter Fall, aber weiter als 2 Reihen entfernt und keinem sonstigen Kontakt.
  • Familienmitglieder, die keinen mindestens 15min. Gesichtskontakt hatten
  • Laborpersonal, das mit vermehrungsfähigem 2019-nCoV arbeitet, sofern geeignete Schutzmaßnahmen eingehalten werden.

Medizinisches Personal, das sich im selben Raum wie der Patient aufhält, wenn eine Distanz von 2 Metern nie unterschritten wird.

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Ute Eppinger | Februar 4, 2020 | Interessenkonflikte

Management von Kontaktpersonen

Bei Personen der Kategorie I empfiehlt das RKI folgendes Vorgehen:

  • Ermittlung, namentliche Registrierung und Weitergabe der Telefonnummer des Gesundheitsamts – mit dem Hinweis, dass dieses bei Symptomen sofort zu informieren sei,
  • Information der Kontaktpersonen über das 2019-nCoV-Krankheitsbild, mögliche Krankheitsverläufe und Übertragungsrisiken.

Solange keine Atemwegssymptomatik auftritt, muss der Betreffende nicht zu zwangsläufig zu Hause bleiben. Das liegt allerdings im Ermessen des zuständigen Gesundheitsamtes, das je nach Sachlage auch eine häusliche Absonderung anordnen kann. Die Gesundheit sollte bis zum 14. Tag nach dem letzten Kontakt mit dem bestätigten 2019-nCoV-Fall überwacht werden. Dazu gehört 2x tägliches Fiebermessen durch den Betreffenden selbst, ein Fiebertagebuch zu führen, und beim Auftreten von Symptomen sofort das Gesundheitsamt zu benachrichtigen. Nach Ablauf der 14 Tage ist ebenfalls das Gesundheitsamt zum Gesundheitszustand zu benachrichtigen.

  • Medizinisches Personal: Bei fortbestehender Exposition zum 2019-nCoV-Patienten zusätzlich die täglich verwendete Schutzausrüstung dokumentieren (Foto als Beispiel für eine FFP2-Atemmaske).

Zeigt eine Kontaktperson innerhalb von 14 Tagen Symptome und könnten diese einer 2019-nCoV-Infektion entsprechen, gilt die Person als Verdachtsfall. Dann folgt eine Kontaktaufnahme mit dem Patienten zur weiteren diagnostischen Abklärung. In Absprache mit Gesundheitsamt folgen ärztliche Konsultation, inklusive Diagnostik mittels geeigneter Atemwegsprobe und ggf. Therapie. Nach Maßgabe des Gesundheitsamtes kann eine Einschränkung von Kontakten erfolgen (z.B. kein Verlassen der Wohnung). Im Tagebuch des Patienten sollten zusätzlich Personen mit mindestens 15-minütigem Gesichtskontakt vermerkt werden. Übermittlung nach § 12 IfSG (Faxformular).

Bei Personen der Kategorie II wird folgendes Vorgehen empfohlen:

Die Ermittlung und namentliche Registrierung der Person ist möglich. Eine tägliche Symptomkontrolle ist nicht notwendig und auch keine Meldung beim Gesundheitsamt nach Ablauf von 14 Tagen.

Tritt bei einer Kontaktperson der Kategorie II eine Symptomatik auf, die mit 2019n-CoV vereinbar ist, sollte man sich sofort mit dem Gesundheitsamt in Verbindung setzen. Diese Person gilt als „Patient zur weiteren diagnostischen Abklärung”, es sollten dann eine Diagnostik und weitere Besprechung folgen, eine Kontaktreduktion nach Maßgabe des Gesundheitsamtes und die Übermittlung nach § 12 IfSG.

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