Neue DGN-Leitlinien für Parkinson und Demenz: Tiefe Hirnstimulation empfohlen – Antikörper gegen Alzheimer demnächst in Leitlinie

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

16. November 2023

Berlin – Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat eine neue, vollständig überarbeitete S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Parkinson-Krankheit herausgegeben. Mitgewirkt hatten 19 Fachgesellschaften, Berufsverbände und Organisationen.

Prof. Dr. Günter Höglinger, Direktor der Neurologischen Klinik des LMU Klinikums München und mit Prof. Dr. Claudia Trenkwalder für die Leitlinienkoordination zuständig, stellte auf der Pressekonferenz zum Auftakt des DGN-Kongresses die wichtigsten Neuerungen vor [1]. „Die neue, handlungsorientierte Leitlinie soll möglichst flächendeckend eine Versorgung der Parkinson-Patientinnen und -Patienten nach dem aktuellen Wissensstand gewährleisten“, sagte Höglinger.

Parkinson gehört zu den häufigsten neurodegenerativen Erkrankungen: Allein in Deutschland sind etwa 500.000 Menschen daran erkrankt, Männer etwas häufiger als Frauen.

Die Begriffe „Parkinson-Krankheit“ und „Idiopathisches Parkinson-Syndrom“ (IPS) wurden bislang meist als Synonyme verwendet. Die Leitlinienautoren plädieren stattdessen für den Begriff „Parkinson-Krankheit“. Höglinger erklärte: „In den letzten Jahren wurde immer klarer, dass eine nicht zu vernachlässigende Zahl von Fällen eben nicht idiopathisch ist, sondern vor allem durch genetische Varianten bzw. Mutationen entsteht und damit sehr wohl auf einer konkreten Ursache beruht.“

MDS-Kriterien statt „Parkinson's UK Brain Bank“ zur Diagnose

Höglinger und Kollegen empfehlen in der Leitlinie, künftig die Diagnosekriterien der MDS (International Parkinson and Movement Disorder Society) von 2015 zur Diagnose heranzuziehen – anstelle der noch häufig verwendeten Kriterien der „Parkinson's UK Brain Bank“.

 
Wir sind in der erfreulichen Situation, dass wir die motorischen Aspekte der Parkinson-Erkrankung mittlerweile mit verschiedenen Medikamenten individuell therapieren können. Prof. Dr. Günter Höglinger
 

Die Leitlinie sieht vor, diagnostisch die Frühphase, die sogenannte Prodromalphase miteinbeziehen. Die Autoren empfehlen deshalb, nicht-motorische Symptome bzw. mögliche Frühsymptome wie eine Riechstörung oder REM-Schlafverhaltensstörung mithilfe von gezielten Untersuchungen (Geruchstests bzw. eine polysomnografische Untersuchung im Schlaflabor) in die Parkinson-Diagnostik mit einzubeziehen und die Befunde zur Prognoseabschätzung heranzuziehen.

Der hohe Stellenwert der kranialen Magnetresonanztomografie (c-MRT) zur Differenzialdiagnostik wird hervorgehoben. Eine c-MRT sollte deshalb möglichst frühzeitig im Krankheitsverlauf erfolgen. Weitere empfohlene Methoden zur Differenzialdiagnostik sind – je nach Fragestellung – die transkranielle Hirnparenchym-Sonografie, eine FDG-PET (Positronenemissionstomografie mit 18F-Fluordesoxyglucose) sowie eine Dopamin-Transporter (DAT)-SPECT (Einzelphotonen-Emissionscomputertomografie).

 
Parkinson ist aber nicht nur ein motorisches Problem. Prof. Dr. Günter Höglinger
 

Biomarker wie z.B. Neurofilamente sind zur Sicherung der Diagnose noch nicht spezifisch genug: „Noch ist das nicht ausgereift, aber womöglich sprechen wir in 5 Jahren ganz anders über dieses Thema“, sagte Höglinger.

Eine genetische Untersuchung hat derzeit noch keine therapeutische Implikation. In Betracht gezogen werden sollte sie dann, wenn die Parkinson-Krankheit sich vor dem 50. Lebensjahr manifestiert hat oder der Patient dies wünscht, etwa weil bereits mehrere Personen in der Familie von der Parkinson-Krankheit betroffen sind.

Nicht nur motorische Probleme bei Parkinson behandeln

„Wir sind in der erfreulichen Situation, dass wir die motorischen Aspekte der Parkinson-Erkrankung mittlerweile mit verschiedenen Medikamenten individuell therapieren können“, so Höglinger. Entsprechend sollte die Therapie – festgemacht an Patienten-Spezifika wie Alter, Komorbiditäten, Wirkung und Nebenwirkungen – auf den Patienten zugeschnitten sein.

„Parkinson ist aber nicht nur ein motorisches Problem, es geht nicht nur um die Bewegungsverlangsamung, sondern Probleme wie Schmerzen, Blasenfunktionsstörungen, erektile Dysfunktion, Hypotonie, chronische Obstipation, Schlafstörungen, Depressionen sind integraler Bestandteil der Erkrankung. Das sind alles Aspekte, die wir nicht übersehen dürfen“, betonte Höglinger.

 
Wichtig ist, die Therapie rechtzeitig, altersgerecht, effizient und entsprechend den individuellen Therapiezielen zu beginnen. Prof. Dr. Günter Höglinger
 

Bei den Therapieempfehlungen wurden deshalb nicht nur die breite Palette der motorischen Symptome, sondern auch Schlafstörungen, Schmerzen, Sprach- oder Schluckstörungen sowie Begleitsymptome wie Blasenfunktionsstörungen oder orthostatische Hypotonie berücksichtigt. Die Mehrzahl der aufgeführten Behandlungsoptionen wurde teilweise modifiziert, durch neue Evidenz gesichert und/oder durch neue Inhalte ergänzt. „Wichtig ist, die Therapie rechtzeitig, altersgerecht, effizient und entsprechend den individuellen Therapiezielen zu beginnen“, betonte Höglinger.

Im Krankheitsverlauf werden in der Regel verschiedene Substanzen kombiniert; die Leitlinien geben detaillierte Empfehlungen für spezielle Situationen und auch zu Substanzen, die nicht mehr eingesetzt werden sollen. Besonders bei jüngeren Betroffenen sollten Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmer (statt Levodopa) eingesetzt werden. Ist Levodopa aber schon initial notwendig, soll es auch gegeben werden.

Empfehlungen zu Pumpentherapien und zur Tiefen Hirnstimulation

Neu sind auch die Empfehlungen zu invasiven Therapien wie Pumpentherapien und der Tiefen Hirnstimulation (THS). Zu den THS-Formen (d.h. zu unterschiedlichen Elektrodenlokalisationen) liegen Langzeitstudien vor. Man weiß inzwischen, dass die THS (z.B. des Nucleus subthalamicus/STN-THS) im Langzeitverlauf bis zu 11 Jahre gegen motorische Symptome wirksam ist. Ebenfalls neu sind Empfehlungen zum Management bei speziellen Situationen der Parkinson-Krankheit, wie zum Beispiel der „akinetischen Krise“.

Allerdings gibt es bislang noch keine spezifischen oder kausalen Parkinson-Therapien und auch keine Medikamente mit krankheitsmodifizierenden Effekten. Die bestmögliche Kombination der möglichen Therapien zum jeweils richtigen Zeitpunkt sei deshalb umso wichtiger: „Hier können unsere Leitlinienempfehlungen helfen“, so Höglinger.

Neue S3-Leitlinie Demenzen

Vorgestellt wurde auch die neue S3-Leitlinie Demenzen unter der gemeinsamen Federführung von DGN und Deutscher Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). Wie Prof. Dr. Lutz Frölich berichtete, enthält die neue Leitlinie 109 Empfehlungen zu Aufklärung und Einwilligung, Diagnostik, Therapie, Geriatrischer Versorgung und Prävention. 34 Verbände und Organisationen verschiedener Fachrichtungen, Professionen sowie der Selbsthilfe Betroffener und Angehöriger waren an der Leitlinie beteiligt.

Es gibt viele inhaltliche Neuerungen, z.B. die Empfehlung zu frühzeitiger Diagnose und zur Diagnostik mit Biomarkern: Die Diagnostik von Vorstadien der Demenz (leichte kognitive Störung) ermöglicht frühzeitige Interventionen. Und die Bestimmung von Biomarkern per Liquordiagnostik in Fällen mit unklarer Ursache ermöglicht ein angepasstes klinisches Management.

Die digitale Aufbereitung der S3-Leitlinie ermöglicht einen schnelleren Zugriff auf das Leitlinien-Wissen.

Frölich betonte, dass eine kontinuierliche Aktualisierung der Leitlinie vorgesehen ist – mit einem Monitoring der Evidenzlage und schnelleren Aktualisierungszyklen (jedes Jahr anstatt alle 5 Jahre). Neue Entwicklungen sollen zukünftig schneller in die Leitlinie aufgenommen werden, z.B. kausale Therapien bei Alzheimer-Demenz und die Einführung von Blut-Biomarkern.

Weil die neuen monoklonalen Antikörper zur Therapie der Alzheimer-Demenz noch keine Zulassung durch die EMA haben und noch nicht zur Verfügung stehen, wurden sie noch nicht in die Leitlinie aufgenommen. Ein Update der Leitlinie stehe aber zeitnah an, dann wird auch der monoklonale Antikörper Lecanemab, dessen Zulassung für das 1. Quartal 2024 erwartet wird, in die Empfehlungen aufgenommen.

Die S3-Leitlinie Demenzen ist ab sofort online verfügbar und ab Ende November auch über MagicApp.
 

Kommentar

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