Ein 19-Jähriger wird von Freunden in die Notaufnahme gebracht. Er ist nicht ansprechbar und reagiert nicht auf äußere Reize. 2 Stunden zuvor hat er im Zuge einer Mutprobe eine große Flasche Sojasauce getrunken [1].
Bei seiner Einlieferung knirscht der junge Mann infolge eines krampfartigen Anfalls mit den Zähnen, seine Arme sind versteift an den Körperseiten. Er bekommt zunächst 5-prozentige Dextrose- und 0,45-prozentige Kochsalzlösung (200 ml/h) sowie 150 ml/h Wasser über einen nasogastralen Zugang. Ein CT seines Kopfes ist unauffällig. Die Ärzte in der Notaufnahme unterbrechen die Verkrampfung durch die Gabe von Lorazepam und Phenytoin.
Körperliche und apparative Untersuchungen
4 Stunden nach der Ingestion bleibt der Patient komatös, mit einem Glasgow Coma Score von 3, ohne erkennbare Krampfaktivität. Sein Blutdruck liegt bei 160/94 mm Hg; Puls 147 Schläge/min; Atmung 48 Atemzüge/min; Temperatur 39,4°C rektal.
Ein Elektrokardiogramm zeigt eine Sinustachykardie mit breiten QRS-Komplexen (148 ms) sowie einen Rechtsschenkelblock mit ST-Senkungen (V1-V4). Er wird rasch intubiert.
Sojasoße enthält etwa 18% Natriumchlorid und kann eine schwere Hypernatriämie verursachen. Die geschätzte tödliche Dosis von Natriumchlorid liegt bei 0,75 bis 3 g/kg Körpergewicht. Der Patient hat knapp 1 l Sojasauce getrunken und damit 160 bis 170 g Salz eingenommen. Bei seinem Körpergewicht von 72 kg lag er damit im tödlichen Bereich für sein Gewicht.
Therapie
Um die akute schwere Hypernatriämie des 19-Jährigen zu behandeln, infundieren die behandelnden Ärzte 6 l 5-%ige Dextrose in Wasser (D5W) innerhalb von 30 Minuten. Daraufhin öffnete der Patient – 5 Stunden nach dem Vorfall – spontan die Augen und zeigt einen Hustenreflex.
Eine erneute CT-Aufnahme des Kopfes wird durchgeführt; sie zeigt eine Hyperdensität des Hirnsinus aufgrund der Dehydratation. Die Röntgenuntersuchung der Brust ist unauffällig. Der Natriumspiegel des Patienten erreichte einen Spitzenwert von 196 mmol/l 4,5 Stunden nach der Einnahme der Sojasauce.
Der junge Mann wird auf die Intensivstation verlegt. Er bekommt Kalium sowie Infusionen von Insulin, Propofol und Fentanyl. Das Elektroenzephalogramm zeigt keine epileptiformen Ereignisse. 6 Stunden nach der Einnahme betrug die Plasmaosmolalität 374 mOsm/kg, der Natriumgehalt im Urin beträgt 111 mmol/l und die Osmolalität im Urin liegt bei 443 mOsm/kg.
Die behandelnden Ärzte entschieden sich gegen eine Hämodialyse, da der Patient eine gute Urinausscheidung und -konzentration aufweist. Stattdessen erhält er innerhalb der darauffolgenden 24 Stunden 5,2 l D5W intravenös und 215 ml Wasser über die nasogastrale Sonde sowie 2,4 l anderer hypotoner Lösungen.
Der Natriumgehalt im Urin erreicht einen Spitzenwert von 270 mmol/l und die Osmolalität des Urins erreichte einen Höchstwert von 963 mOsm/kg. Die Natriumkonzentration im Plasma normalisiert sich 32 Stunden nach der Einnahme auf 145 mmol/l.
26 Stunden nach der Ingestion extubieren Ärzte den Patienten. Er ist zunächst verwirrt, kann sich aber nach und nach an Personen erinnern und zeitlich orientieren. Sein mentaler Status normalisiert sich am 3. Tag im Krankenhaus.
Im MRT des Gehirns zeigen sich eine Schwellung, abnormale Signale sowie eine eingeschränkte Diffusion des rechten Hippocampus. Ärzte geben zur Anfallsprophylaxe weiterhin Phenytoin. Der Patient kann am 4. Tag ohne neurologische Defizite nach Hause entlassen werden.
Bei der Nachuntersuchung 9 Tage nach der Ingestion geht es dem Patienten gut; er hat keinerlei mentalen Einschränkungen. Das MRT zeigt ein anhaltend hohes Signal im rechten Hippocampus, liefert aber keine Hinweise auf eine zentrale pontine Myelinolyse. Bald drauf kann der junge Mann ins College zurückgekehrt und legte dort erfolgreich seine Prüfungen ab.
Diskussion
Ärzte sollten eine schnelle Senkung des Serumnatriums mit hypotonen intravenösen Flüssigkeiten als eine mögliche Managementstrategie bei akuter schwerer Hypernatriämie nach massiver Salzaufnahme in Betracht ziehen.
Der Beitrag ist im Original erschienen auf Coliquio.de.
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Photographer: © Max Lashcheuski
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Diesen Artikel so zitieren: Fall: Mutprobe mit Folgen – dieser Mann trinkt eine Flasche Sojasoße aus und landet auf der Intensivstation - Medscape - 21. Aug 2023.
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