Das Spray bleibt öfter mal im Schrank: Paradigmenwechsel in der neuen Asthma-Leitlinie 2023

Dr. Doris Maugg

Interessenkonflikte

23. Juni 2023

Asthma-Sprays zur Symptomkontrolle haben das Bild von Asthma über Jahrzehnte hinweg geprägt. Damit möchte die neue fachärztliche S2K-Leitlinie Asthma [1], die im März 2023 erschienen ist, aufräumen. „Seit mehreren Jahrzehnten haben wir Medikamente, mit denen Asthma in Remission geführt werden kann. Der Patient kann ohne Spray ausgehen oder in den Urlaub fahren. Das ist möglich, das ist der symptompräventive Ansatz“, sagte der Leitlinienkoordinator Prof. Dr. Marek Lommatzsch, leitender Oberarzt der Abteilung Pneumologie der Universitätsmedizin Rostock, im Gespräch mit Medscape. 

 
Der Patient kann ohne Spray ausgehen oder in den Urlaub fahren. Das ist möglich, das ist der symptompräventive Ansatz. Prof. Dr. Marek Lommatzsch
 

Federführend bei der Erstellung der Leitlinie ist die Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP); 11 weitere Fachgesellschaften aus Deutschland und Österreich waren an der Überarbeitung beteiligt. Die Leitlinie aus dem Jahr 2017 wurde dabei umfassend überarbeitet, die evidenzbasierte Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) für die allgemeine Asthma-Versorgung aus dem Jahr 2020 ergänzt.

Prof. Dr. Dr. Erika von Mutius, Kinderärztin und Professorin für Pädiatrische Allergologie und Pneumologie am Dr. von Haunerschen Kinderspital, München, und Leiterin des Instituts für Asthma- und Allergieprävention am Helmholtz Zentrum München, war selbst nicht an der Leitlinie beteiligt. Sie äußerte sich gegenüber Medscape: „Diese Leitlinie ist eine kompetente Stellungnahme, die die Entwicklung der letzten Jahre berücksichtigt, sie wurde bereits erwartet. Hervorzuheben ist für mich insbesondere der Input der Pädiater.“

 
Diese Leitlinie ist eine kompetente Stellungnahme, die die Entwicklung der letzten Jahre berücksichtigt (…). Hervorzuheben ist für mich insbesondere der Input der Pädiater. Prof. Dr. Dr. Erika von Mutius
 

Antientzündliche Therapie an 1. Stelle – auch in der hausärztlichen Praxis

Bereits in der NVL 2020 wurde die Bedeutung der antientzündlichen Therapie hervorgehoben, in der neuen Leitlinie ist jedoch eine Prinzip-Umkehr abgebildet. Die antientzündliche Therapie solle als 1. Therapieoption verstanden werden: „Wir drehen die Medaille um: Erst die Entzündung der Atemwege behandeln, Salbutamol ist nur noch in Ausnahmefällen bei Bedarf zu geben“, so Lommatzsch. 

 
Erst die Entzündung der Atemwege behandeln, Salbutamol ist nur noch in Ausnahmefällen bei Bedarf zu geben. Dr. Marek Lommatzsch
 

Die Asthmatherapie wird mit einem aktualisierten Stufenplan abgebildet. Die wichtigste Säule der Therapie stellen ICS (inhalative Glukocortikosteroide) dar. ICS können entweder als Dauertherapie zum Einsatz kommen oder als Bedarfstherapie in fester Kombination mit dem rasch atemwegserweiternden Formoterol. 

Auch die Allergenimmuntherapie (AIT, Hyposensibilisierung) und die Biologika seien sehr effektive anti-entzündliche Behandlungen, ergänzt Lommatzsch. „Wir müssen darauf hinwirken, dass diese antientzündlichen Medikamente auch wirklich eingesetzt werden. Leichte bis mittelschwere Asthmaformen können problemlos beim Hausarzt behandelt werden“, betont er. Erforderlich sei eine Basis-Diagnostik in Form einer Blutabnahme; hinzu komme eine etwas umfangreichere Anamnese. „Es ist zeitaufwendiger und es ist mehr als nur den Inhalator aus dem Schrank zu nehmen.“ 

 
Leichte bis mittelschwere Asthmaformen können problemlos beim Hausarzt behandelt werden. Dr. Marek Lommatzsch
 

Bei Kindern sei die Datenlage hinsichtlich der antientzündlichen Therapie etwas anders, erklärt von Mutius: „Asthma im Kindesalter hat viele Gesichter und vor allem im Kleinkindalter ist die Diagnose nicht immer sicher zu stellen. Bei Bedarf kann Salbutamol verschrieben werden, das antientzündliche Medikament sollte aber meist mit verabreicht werden.“ 

Sie betont, dass die Leitlinie aber sehr differenziert ausgearbeitet sei und die Möglichkeit biete, „mit der ärztlichen Erfahrung zu sehen, was für diese Familie geeignet oder für diesen Patienten besser ist. Das obliegt immer noch der ärztlichen Einschätzung und Verantwortung. Das finde ich wirklich gelungen.“

FeNO: Diagnostik mithilfe von Biomarkern

Die bisherige Leitlinie konzentrierte sich zur Diagnose einer Asthmaerkrankung auf die Lungenfunktionsmessung. Nun werden 3 Biomarker als Diagnose-Tools in den Vordergrund gerückt: 

  • Bluteosinophile, 

  • IgE-Spiegel,

  • den FeNO-Test (Anteil an Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft). 

Neu in der Leitlinie sei, dass der FeNO-Test als „unverzichtbarer Bestandteil der fachärztlichen Diagnostik“ eingeführt werde. 

Mit Hilfe des Tests wird der Gehalt an Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft als Indikator für eine vorliegende Entzündung der Atemwege gemessen. Dieser Test muss jedoch oft von den Patienten selbst bezahlt werden, da er als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) geführt wird. „Hier wollen wir einen Anstoß in Richtung der politischen Entscheidungsträger geben“, betont Lommatzsch.

Von Mutius ergänzt, dass der FeNO-Test in vielen Praxen und Ambulanzen noch nicht zwingend etabliert sei; der Entzündungsmarker unterliege auch Schwankungen. „Das ist eine Neuerung in der Leitlinie, wo man sehen muss, wie das politisch beantwortet wird.“

Therapie bei schwerem Asthma: Welches Biologikum eignet sich für wen?

Trotz der etablierten Therapien können bei manchen Patienten mit schwerem Asthma die Symptome bestehen bleiben. Biologika sind bei diesen Patienten hochwirksam und sind in der letzten Therapiestufe einer Dauertherapie mit nebenwirkungsreichen oralen Steroiden vorzuziehen. Die aktuelle Leitlinie bietet eine Entscheidungshilfe in Form einer Übersichtsgrafik, welches Biologikum sich für welchen Patienten eignet. 

„Es gibt 6 verschiedene Biologika für die Behandlung von schwerem Asthma. Formell kommen fast alle Biologika für die Patienten infrage, da die Zulassungen überlappend sind. Wir wissen aber, dass bestimmte Patienten von bestimmten Biologika sehr gut profitieren. Es sollte also gezielt ausgewählt werden“, erklärt Lommatzsch. 

 
Wir wissen aber, dass bestimmte Patienten von bestimmten Biologika sehr gut profitieren. Es sollte also gezielt ausgewählt werden. Dr. Marek Lommatzsch
 

In der NVL 2020 seien die Biologika zwar erwähnt worden, aber bei weitem nicht so ausführlich, wie dies in der aktuellen Fassung der Fall sei. „Wir haben zum ersten Mal eine Übersichtsgrafik zur individuellen Auswahl der Biologika erstellt. Da haben wir schon Maßstäbe gesetzt“, so Lommatzsch weiter. 

Die Biologika-Therapie habe bei Erwachsenen zwar rasante Fortschritte mit sich gebracht. Von Mutius sieht bei der Behandlung von Kindern die Herausforderung in der Zulassung solcher Therapeutika. „Wie so oft sind diese Therapien für junge Kinder nicht zugelassen. Dupilumab ist mittlerweile für Kinder ab 6 Monaten zugelassen, die Indikationsstellung ist aber eigentlich die atopische Dermatitis“, erklärt sie. 

Beim Einsatz dieser Therapie bei pädiatrischen Patienten sei es daher wichtig, Eltern die Möglichkeiten zu erläutern und auch sie über Nebenwirkungen aufzuklären, was man wisse und was nicht. Schwere Asthma-Formen seien bei Kindern allerdings selten, bei Erwachsenen auch nicht so häufig, aber präsenter als bei Kindern, ergänzt die Kinderärztin. 

Kinder und Jugendliche: Berufswahl und Psyche im Blick behalten

Ein neues Kapitel in der Leitlinie enthält eine Hilfestellung bei der ärztlichen Beratung zur Berufswahl von Jugendlichen. In einer Tabelle sind Informationen zum Job und zum Risiko von Allergie und Asthma zusammengestellt. Sie eignet sich zum Auslegen in der Praxis.

Ein weiteres Kapitel behandelt das Wechselspiel zwischen Asthma und Psyche und unterscheidet zwischen psychiatrischen Komorbiditäten eines Patienten, bei der professionelle Hilfe für den Patienten nötig ist, und der Belastung durch die Asthmaerkrankung selbst. Viele Patienten seien nicht psychiatrisch erkrankt, sondern litten unter der alltäglichen Belastung der Asthmaerkrankung, weiß Lommatzsch. Daher sei es wichtig, die Patienten und deren Angehörige zu schulen, wie sie aus dieser vermeintlichen Schwäche – der Asthmaerkrankung – eine Stärke formen können. „Hier haben wir ein Vorgehen etabliert und dies in der Leitlinie stichpunktartig abgebildet“, sagt Lommatzsch.

Weitere Neuerungen in der Leitlinie umfassen die Asthmaerkrankung in unterschiedlichem Kontext, z.B. zur Situation von Schwangeren mit Asthma. Auch wird die Nebenniereninsuffizienz als Nebenwirkung einer langjährigen Steroid-Dauertherapie behandelt. Nicht zuletzt findet man in der Leitlinie ein Kapitel zu digitalen Apps, die bei Diagnostik und Anamnese unterstützen können.

Eine neue Hilfestellung hebt Lommatzsch noch hervor: „In Form von 15 tabellarisch zusammengestellten Stichpunkten stellt die Leitlinie die wesentlichen Unterschiede zwischen einer COPD und Asthma bezüglich der Symptome und der Befunde heraus. Das ist die modernste Tabelle zur Unterscheidung der beiden Erkrankungen, die wir jemals in Deutschland hatten.“

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