Kostenexplosion in der Onkologie: Teure Therapien für alle – oder müssen die Preise runter?

Christoph Renninger

Interessenkonflikte

2. Mai 2023

Wiesbaden – Auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) wurde in einer Veranstaltung die Frage diskutiert, wie mit den hohen Kosten in der Medizin, insbesondere bei Krebstherapien, umgegangen werden soll [1].

Die Preise müssen runter

Die Ansicht, dass die Preise für Arzneimittel in der Onkologie gesenkt werden müssen, thematisierte Prof. Dr. Bernhard Wörmann, Charité Universitätsmedizin Berlin. Dabei betrachtete er Positionen aus der Politik im Rahmen der Zulassungsverfahren, die Rolle von Generika und Biosimilars, und ebenso, wie Ärztinnen und Ärzte bei der Therapiesteuerung vorgehen können.

Im Zeitraum 2012 bis 2021 gab es mit Abstand die meisten Neuzulassungen in den Bereichen Onkologie und Hämatologie, knapp die Hälfte aller neuen Medikamente in Deutschland – während es in Gebieten wie der Psychiatrie oder Ophthalmologie kaum zu Neuzulassungen kam. Dies führt zu einem enormen Fortschritt, wie Wörmann am Beispiel des Überlebens mit fortgeschrittenem/metastasierten Melanom zeigte.

Neben dem medizinischen Segen, auch für zuvor schwierig zu behandelnde Erkrankungen, brachte dies aber auch finanzielle Herausforderungen im Gesundheitssystem mit sich. Pharmaunternehmen versuchen möglichst schnell während der Laufzeit des Patentes für ein Medikament auf den Markt zu kommen, so Wörmann.

In Deutschland wurde 2011 das AMNOG-Verfahren zur frühen Nutzenbewertung nach der Markteinführung eingeführt, auch um einen Zusatznutzen festzustellen. Etwa wenn der nationale Vergleichsstandard nicht dem in der Zulassungsstudie entspricht. Am Ende des Prozesses steht die Preisverhandlung, wobei der Zusatznutzen entscheidend ist (Skala von „erheblich“ bis „nicht belegt“). Im 1. Jahr wird der Preis vom pharmazeutischen Unternehmen festgelegt. Dies wurde teilweise aggressiv ausgenutzt, blickte Wörmann zurück.

Gemischtes Modell

Die Preise werden aus einem Modell mit marktwirtschaftlichen Faktoren, nutzenorientierter Erstattung und Verhandlungen ermittelt. Dies macht es attraktiv für Unternehmen, in Deutschland auf den Markt zu kommen. Alle in der EU zwischen 2017 und 2020 zugelassenen Präparate in der Onkologie waren dann auch in Deutschland verfügbar – als einzigem EU-Land.

Das AMNOG-Verfahren erfüllt laut Wörmann seinen Zweck, pro Jahr werden 4,4 Milliarden Euro eingespart. Bei 47% konnte ein Zusatznutzen nicht belegt werden, gerade bei 1% war ein solcher erheblich. Nach einer Gesetzesänderung wurde die freie Preisfestlegung auf 6 Monate begrenzt. Auch die Regelungen zur Höhe der Rabatte wurden verschärft, bei geringem Zusatznutzen werden nur die Kosten des Vergleichspräparats erstattet.

Seltene Erkrankungen als Ausnahme

Medikamenten gegen seltene Erkrankungen wird der Zusatznutzen per se zuerkannt („Orphan Drug Status“ durch die EMA). In jedem Fall muss ein höherer Preis erstattet werden, was zu einer enormen Steigerung der Arzneimittelkosten für Orphan Drugs führte. Auch hier sind vor allem die Onkologie und Hämatologie betroffen.

Allerdings werden manche in Deutschland gar nicht so seltene Erkrankungen mit Medikamenten behandelt, die den Orphan Drug Status erhalten haben. Hier sah Wörmann Potenzial zur Einsparung von Arzneimittelkosten, etwa durch klar festgelegte Grenzwerte.

Generika und Biosimilars verändern den Markt

Die derzeitige ansteigende Welle der Arzneimittelkosten wird wieder abnehmen, so Wörmann, wenn bei teuren biologischen Therapien der Patentausschutz auslaufe. Generika sind um vielfaches günstiger als die Originalpräparate. Dies hat auch weiterreichende Effekte. Sinkt durch Generika der Preis für eine Therapie, die als zweckmäßige Vergleichstherapie im AMNOG-Verfahren dient, so nimmt auch der Preis für neue Arzneimittel ab.

Nach einem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO) sollten auch Biosimilars so betrachtet werden, da es keine signifikanten Unterschiede bezüglich Pharmakokinetik, Wirksamkeit und Sicherheit gebe. Die Akzeptanz ist zudem sehr gut: Bis zu 90% eines Wirkstoffes werden bereits als Biosimilars verordnet. Die Preise sind jedoch nicht so niedrig wie bei Generika, merkte Wörmann an.

Therapiesteuerung: Was kann der Behandelnde tun?

Auch Ärztinnen und Ärzte seien nicht unschuldig an der Kostensteigerung, etwa bei der Art und Dauer einer Therapie, so Wörmann. Ein molekulares Monitoring erlaubt etwa den frühzeitigen Einsatz von Medikamenten, erklärte Wörmann am Beispiel von Blinatumomab bei akuter lymphatischer Leukämie (ALL). Bei einer chronischen lymphatischen Leukämie (CML) kann hingegen bei minimaler Resterkrankung die Therapie beendet werden, ohne dass die Prognose schlechter wird.

Dies war zunächst keine Kostenfrage, sondern eine der Nebenwirkungen und Lebensqualität. Manche Patientinnen und Patienten leben über Jahre therapiefrei, bei engem Monitoring. Durch Messung von zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) bei Patienten mit Kolonkarzinomen konnte der Einsatz von adjuvanten Chemotherapien deutlich gesenkt werden – bei gleicher Prognose im Vergleich zum Standardvorgehen. Auch ein PET beim Prostatakarzinom könnte bei der Therapiesteuerung in manchen Bereichen hilfreich sein.

Abschließend meinte Wörmann, dass man verpflichtet sei, Einsparpotenziale auszunutzen, auch aus gesellschaftlicher Verantwortung. Auch die Ärzteschaft könne durch gezielt eingesetzte Therapien ihren Beitrag dazu leisten.

Teure Therapien: Für alle und auch heimatnah

Die Position, dass für alle Patientinnen und Patienten auch teure Therapien angeboten werden sollten, vertrat Prof. Dr. Walter Aulitzky, ehemaliger Chefarzt am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart, jetzt Innsbruck. Beim Blick auf den Punkt Nutzenbewertung mochte er Wörmann nicht widersprechen. Aulitzky wollte aber festhalten, dass alle die optimale verfügbare Therapie erhalten, und hier spiele auch der Preis eine Rolle.

Klar sei, dass Tumorarzneimittel hohe Kosten im Gesundheitssystem verursachen, im Jahr 2021 waren es rund 9 Milliarden Euro im onkologischen Bereich (18% der Arzneimittelkosten in Deutschland). Die Kostenentwicklung spiegelt aber auch den medizinischen Fortschritt wider. Zudem seien die Kosten pro Therapie sehr hoch, u.a. aufgrund des Forschungsaufwands. Auch in anderen Bereichen sind Kostensteigerungen zu erkennen, etwa bei neuen oralen Antikoagulanzien.

Kostentreiber mit medizinischem Nutzen

Medikamente in der Onkologie, welche die größten Kostentreiber darstellen, sind etwa Checkpoint-Inhibitoren, die aber auch mit einem großen Nutzen einhergehen. Beim Multiplen Myelom und der CLL stehen verschiedene neue Medikamente zur Verfügung, zu hohen Preisen. Diese hochpreisigen Substanzen werden auch in den Leitlinien empfohlen und stellen keinen Sonderfall dar.

Beim Multiplen Myelom weiß man, dass ein Rezidiv aggressiver ist als die vorherige Erkrankung. Daher werden Therapien bis zur Progression durchgeführt – ein weiterer Kostentreiber durch die lange Behandlung. Im Gesamtüberleben aller Altersgruppen und Geschlechter haben diese Entwicklungen allerdings zu einer deutlichen Verbesserung im Vergleich zu früheren Jahrzehnten geführt (Verdopplung innerhalb von 20 Jahren).

Die ökonomische Toxizität kann durch die Verfügbarkeit von Generika entschärft werden, allerdings sind neue Arzneimittel (CAR-T-Zellen, bispezifische Antikörper) am Horizont und eine Zulassung absehbar. Diese werden Versuche zur Einsparung zunichtemachen, so Aulitzky.

Heilung als Ziel für weniger Kosten?

Für die CLL fasste Aulitzky zusammen, dass auch hier eine eindrucksvolle Verbesserung der Lebenserwartung durch innovative Arzneimittel erreicht werden konnte. Die MRD-Positivität (minimale Resterkrankung) ist hier ein prognostischer Marker für das progressionsfreie Überleben. Strategien mit einer limitierten Behandlungsdauer und anhaltender MRD-Negativität sind wahrscheinlich auch die kosteneffektivsten Therapien. Eine Heilung als strategisches Ziel ist in erster Linie gut für den Patienten, aber auch mit Blick auf die Kosten.

Beim Blick auf solide Tumore gab es ebenfalls deutliche Verbesserungen der Lebenszeit durch neue Medikamente, etwa durch Checkpoint-Inhibitoren. Dies zeigte sich in Real-World-Daten und Registeranalysen. Der medizinische Fortschritt ist bei vielen Krebserkrankungen enorm, aber es besteht noch immer Luft nach oben, fasste Aulitzky zusammen.

Behandlung nur noch in Zentren?

Für den Zentrumsansatz spricht der leichtere Zugang zu klinischen Studien, diese sind für den weiteren Fortschritt in der Onkologie essenziell, da noch immer ein hoher Forschungsbedarf bestehe, so Aulitzky. Ansonsten sieht er eher Nachteile. Der überwiegende Teil der Patientinnen und Patienten wird nicht in großen Zentren behandelt, sondern in Schwerpunktpraxen oder nicht-universitären Kliniken. Neue Kooperationsmodelle könnten etabliert werden.

Eine flächendeckende Versorgung ist wertvoll für die Patienten. Ein wichtiger Faktor ist die „Time Toxicity“ – wie viel Zeit Erkrankte mit Warten oder Anreisen verbringen müssen – für Aulitzky ein großer Unterschied bei der Versorgung. Auch die Notfallversorgung ist ein zu beachtender Aspekt. Eine Studie aus Frankreich zeigte, dass mit weiterer Entfernung zum behandelnden Arzt die Prognose schlechter wird.4

Aulitzky fasste zusammen, dass nicht auf die Flächendeckung verzichtet werden könne und der (hohe) Preis eines Arzneimittels kein Grund sei, es nur in einem Zentrum vorzuhalten.

Dieser Artikel ist im Original erschienen auf  Coliquio.de.

 

Kommentar

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