OP hilft nur selten bei Rückenschmerzen: Pflicht zur Zweitmeinung und bessere Vergütung multimodaler Therapien gefordert

Nadine Eckert

Interessenkonflikte

3. April 2023

Die Zahl der Deutschen mit Rückenschmerzen steigt seit Jahren an. Was aber noch stärker ansteigt, ist die Zahl derjenigen, die wegen Rückenschmerzen an der Wirbelsäule operiert werden. „Schmerzbedingte Wirbelsäulen-Operationen sind lukrativ und schnell erledigt. Die Versorgung folgt mittlerweile dem Angebot und nicht dem Bedarf“, kritisierte PD Dr. Michael A. Überall beim Deutschen Schmerz- und Palliativtag [1].

Der Präsident der Deutschen Schmerzliga (DSL) zitierte Zahlen aus einem Innovationsfondsprojekt, für das Daten von AOK-Versicherten analysiert wurden: Demnach nahm die Zahl der Patienten mit Rückenschmerzen von 2006 bis 2010 um 8,4% zu, Operationen an der Wirbelsäule dagegen kumulativ um 500%. „Bei einzelnen OP-Verfahren waren sogar gigantische Steigerungsraten um 1.700% zu verzeichnen“, betonte er.

 
Schmerzbedingte Wirbelsäulen-Operationen sind lukrativ und schnell erledigt. Die Versorgung folgt mittlerweile dem Angebot und nicht dem Bedarf. PD Dr. Michael A. Überall
 

Einen Grund für diese Unverhältnismäßigkeit sieht der erfahrene Schmerzmediziner darin, dass strukturellen Auffälligkeiten in der Bildgebung zu viel Bedeutung beigemessen wird. Dass im untersuchten 10-Jahres-Zeitraum auch die Zahl der bildgebenden Untersuchungen massiv angestiegen sei, Magnetresonanztomografien etwa um 66%, zeige, dass versucht werde, bei Rückenschmerzen (ICD-10 M40-M54) eine strukturelle Diagnose abzusichern.

Meist kein ursächlicher Zusammenhang zwischen bildgebenden Befunden und Rückenschmerzen

„Viele Ärzte gehen davon aus, dass es einen strukturellen Schaden gibt, den man operieren und korrigieren kann“, so Überall. „Aber das würde voraussetzen, dass zwischen den bildgebenden Befunden und den Symptomen, die der Patient beklagt, ein ursächlicher Zusammenhang vorhanden ist – und den möchte ich in vielen Fällen in Frage stellen.“

Ein Review von Studien, in denen bildgebende Untersuchungen bei Gesunden durchgeführt wurden, veranschaulicht die Problematik: „Es fanden sich mit erstaunlicher Häufigkeit spinale Auffälligkeiten, die bei Rückenschmerz-Patienten Anlass zu einer OP geben würden“, sagte Überall. Bei 80% der asymptomatischen 50-Jährigen deutete die Bildgebung zum Beispiel auf eine Bandscheibendegeneration hin, bei 36% auf einen Bandscheibenvorfall.

 
Die prädiktive Wertigkeit bildgebender Untersuchungen für den Akutzustand ist nicht gegeben. Sie zeigen zwar häufig Veränderungen, die aber in keinerlei Zusammenhang mit dem klinischen Beschwerdebild des Patienten stehen. PD Dr. Michael A. Überall
 

Aber nicht nur die hohen Falsch-Positiv-Raten, auch die fehlende diagnostische Relevanz struktureller Auffälligkeiten im Bereich der Wirbelsäule identifizierte Überall als Problem: So zeigt zum Beispiel eine Studie mit Einwohnern von Mecklenburg-Vorpommern, dass im MRT sichtbare degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule bei Patienten mit Rückenschmerzen nicht häufiger vorkommen als bei Personen ohne Rückenschmerzen.

„Die prädiktive Wertigkeit bildgebender Untersuchungen für den Akutzustand ist nicht gegeben“, sagte Überall. „Sie zeigen zwar häufig Veränderungen, die aber in keinerlei Zusammenhang mit dem klinischen Beschwerdebild des Patienten stehen.“ Der DSL-Präsident ergänzte, dass auch die prognostische Relevanz von strukturellen Auffälligkeiten in der Bildgebung „von klinischer Relevanz meilenweit“ entfernt sei.

Die multimodale Therapie „lohnt“ sich nicht

Allerdings treiben nicht nur die wenig aussagekräftigen bildgebenden Verfahren die Zahl der schmerzbedingten Operationen an der Wirbelsäule nach oben. Dr. Thorsten Lücke, Mitglied im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS), betonte, dass chronische Rückenschmerzen fast immer multifaktoriell mit einer deutlichen Beteiligung einer psychopathologischen Komponente seien. Aber es gebe eine Diskrepanz zwischen der Abrechnung der Behandlung der unterschiedlichen Komponenten.

 
Schmerz und schmerzbedingte Wirbelsäulen-Operationen sind ein Wirtschaftsfaktor. PD Dr. Michael A. Überall
 

„Eine Psychotherapie wird mit einem Stundensatz von 60 Euro abgegolten, bei deutlich erhöhtem Zeitaufwand (21 Therapieeinheiten), gegenüber der OP, die schnell erledigt ist und mit dem Mehrfachen abgerechnet werden kann, zum Beispiel 13.000 Euro bei einer Versteifungsoperation ohne verkomplizierende Faktoren“, sagte der Chefarzt der Anästhesie und Intensivmedizin im Franziskus Krankenhaus Linz.

Viele Wirbelsäulen-Chirurgen, aber wenig Psychotherapeuten

„Schmerz und schmerzbedingte Wirbelsäulen-Operationen sind ein Wirtschaftsfaktor“, sagte Überall. Deshalb hätten von den 1.914 Kliniken in Deutschland (Stand 2019) auch fast die Hälfte Spezialabteilungen für Wirbelsäulenchirurgie (49,5%), und Wirbelsäulen-Operationen seien die häufigste OP-Indikation.

 
Die bestmögliche medizinische Lösung ist derzeit nicht mit dem entsprechenden finanziellen Ausgleich versehen. Das ist ein Problem im Finanzierungssystem, dem sich die Politik annehmen muss. PD Dr. Michael A. Überall
 

Darüber hinaus bekomme ein Patient mit akuten starken Rückenschmerzen üblicherweise deutlich schneller einen Termin für eine Operation als für eine konservative multimodale Therapie, ergänzte Lücke. „Die bestmögliche medizinische Lösung ist derzeit nicht mit dem entsprechenden finanziellen Ausgleich versehen. Das ist ein Problem im Finanzierungssystem, dem sich die Politik annehmen muss.“

Darüber hinaus „kämpfen wir dafür, dass ein positives Zweitmeinungsvotum Voraussetzung für die Durchführung einer elektiven schmerzbedingten Wirbelsäulen-OP und vor allem Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse wird“, berichtete Überall.

Vorgeschriebene Zweitmeinung könnte Zahl sinnloser OPs senken

Dass sich dadurch die Zahl der schmerzbedingten Operationen an der Wirbelsäule drastisch senken lässt, zeigt ein von den Ersatzkassen initiiertes Zweitmeinungsprojekt. Seit 2010 können ihre Versicherten sich bei einem von 36 spezialisierten Schmerzzentren eine zweite Meinung einholen, wenn ihnen von einem Arzt zu einer Wirbelsäulen-OP geraten wurde.

Innerhalb von 5 Arbeitstagen erhalten sie eine interdisziplinäre und ganzheitliche Evaluation durch Schmerzspezialisten, Schmerz-Physiotherapeuten und Schmerz-Psychotherapeuten in Verbindung mit einer interdisziplinären Schmerzkonferenz, bei der der Patient aktiver Partner ist. Am Ende steht die Einschätzung, ob eine schmerzbedingte Wirbelsäulen-OP das Ziel, sprich eine Verringerung der Schmerzen, auch wirklich erreichen würde.

„Seit 2010 wurden 9.701 Patienten evaluiert, die OP-Indikation wurde bei nur 4,5% bestätigt, bei 95,5% wurde sie abgelehnt“, berichtete Überall. „Und die Quote an Zustimmungen sinkt immer weiter, 2022 hat sie nur noch 1,9% betragen.

Er betonte, dass die Wirbelsäulen-Operationen durch das Zweitmeinungsverfahren nicht nur auf einen späteren Zeitpunkt verschoben würden. Eine Evaluation des Projekts zeigt, dass nur 14% der Patienten mit ursprünglich negativer Bewertung der OP-Indikation später dennoch operiert werden. „Damit liegen wir bei einer Gesamt-OP-Rate von 20%.“

Die Alternative ist eine interdisziplinäre und multimodale Schmerzbehandlung

Wird die OP-Indikation als nicht gegeben bewertet, werden den Patienten alternative ambulante schmerztherapeutische Verfahren angeboten: 37,2% erhielten Empfehlungen zur Optimierung der Regelversorgung, 62,8% eine ambulante interdisziplinäre und multimodale Schmerzbehandlung im Rahmen einer spezialisierten Versorgung nach §140a SGB V. „Das ist der Weg, den wir gehen müssen“, betonte Überall.

Darüber hinaus müsse verpflichtend eine unabhängige Evaluation von Zusatznutzen und Nachhaltigkeit solcher schmerzbedingten Wirbelsäulen-Operationen stattfinden. Überall schlug dafür ein bundesweites Patientenregister vor, in dem die Patienten prospektiv erfasst würden. Nur so lasse sich herausfinden, „ob die Operationen wirklich zu einer besseren Situation für die Patienten führen und nicht, dass die Patienten zwar operiert werden und dann die Bildgebung gut aussieht, der Patient aber weiter an Rückenschmerzen leidet“.

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Kommentar

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