Vor allem im Alter plagen sich sehr viele Menschen mit der Behandlung ihres Nagelpilz. PD Dr. Martin Hartmann bespricht hier die wichtigsten Therapie-Optionen.
Transkript des Videos von PD Dr. Martin Hartmann, Heidelberg
Schönen guten Tag,
hier ist Martin Hartmann aus der Hautklinik der Universität Heidelberg. Es geht heute um den aktuellen Stand bei der Onychomykose.
Nagelpilz ist die häufigste Nagelerkrankung und nimmt leider mit zunehmendem Alter zu. Am häufigsten wird er durch Dermatophyten verursacht, vor allem durch Trichphyton rubrum. In 10% sind Hefepilze, und in etwa 10% Schimmelpilze die Auslöser.
Diagnose
Besteht klinisch der Verdacht auf eine Onychomykose, also bei einer Onychodystrophie oder bei subkutanen Hyperkeratosen, also krümeligem Nagelmaterial, dann sollte eine Diagnostik erfolgen.
Die Diagnostik kann nativ sein, nach Auflösung des Keratins unter dem Mikroskop werden die Dermatophyten, die häufigsten Erreger, nachgewiesen. Dann kann eine Kultur angelegt werden. Es dauert aber 2 bis 4 Wochen, bis ein Ergebnis vorliegt. Hier wird als einzige Nachweismethode lebendiges Material nachgewiesen.
Ergänzend hat sich bei der Diagnostik der Onychomykose die histologische Untersuchung bewährt. Ein kleines Nagelstückchen kann zur histologischen Untersuchung eingeschickt werden. Es sollte darauf geachtet werden, dass das Entnahmematerial zwischen gesund und krank ist, denn hier ist die höchste Menge an Pilz zu finden.
Bewährt hat sich auch die PCR als sehr sensitive Methode. Dies ist aber keine Kassenleistung. Die Kosten liegen in der Regel zwischen 150 und 200 €.
Therapie
Steht die Diagnose, sollte über eine Therapie nachgedacht werden. Es gibt eine aktuelle S1-Leitlinie der Onychomykose, hier können die Einzelheiten nachgelesen werden.
Ist der Nagelbefall kleiner 40% oder sind nur 3 von 10 Nägeln betroffen, kann über eine alleinige Nadellack-Behandlung nachgedacht werden. Es gibt wasserlöslichen und wasserunlöslichen Nagellack. Vorteil der wasserlöslichen Lacke ist, dass sie beliebig oft aufgetragen werden können, sie müssen aber häufig aufgetragen werden. Der wasserunlösliche Nagellack muss wieder entfernt werden, man braucht aber nicht so viel Lack.
Bei mittelschwerer bis schwerer Onychomykose sollte über eine Systemtherapie nachgedacht werden. Hier gibt es die Azole Itraconazol und Fluconazol und Terbinafin. Diese können kontinuierlich – zumindest Itraconazol und Terbinafin – und dann als Puls gegeben werden. Fluconazol wird in der Regel einmal wöchentlich gegeben.
Mit Itraconazol ist die Pulstherapie der kontinuierlichen Therapie überlegen. Bei Terbinafin ist es umgekehrt. Die Erfolgsquote beträgt mit Terbinafin nach circa 6 Monaten knapp 60% und mit Itraconazol etwas mehr als 50%.
Wird die Systemtherapie mit einer einem lokalen Nagellack kombiniert, kann dies die Erfolgsquote um 10 bis 20% erhöhen.
Bei den Angaben sollte immer darauf geachtet werden, ob es sich in einem mykologische oder eine klinische Heilung handelt. Nur die klinische Heilung ist für den Patienten und für den Arzt interessant.
Häufig ist eine verlängerte Therapie von 9 bis 12 Monaten nötig. Es existieren in der Leitlinie Expertenmeinungen, dass mit einer Deeskalationstherapie ähnliche Ergebnisse erzielt werden können. Diese sind ohne Studien in die Leitlinie aufgenommen worden und können zu einer Verminderung der Pilzzahl und der Kosten führen.
Problem beim Terbinafin ist, dass zunehmend Resistenzen nachgewiesen werden, allerdings noch nicht bei der Onychomykose. Aber man sollte das im Hinterkopf behalten.
Ist die Onychomykose ausreichend behandelt, sollte eine Prophylaxe in Erwägung gezogen werden. Das Schuhwerk kann antimykotisch behandelt oder gleich entsorgt werden. Es kann auch ein Sekundärprophylaxe mit einem Nagellack erfolgen. Bei der Tinea pedis sollte eine antimykotische Lokaltherapie erfolgen.
Ein Schimmelpilz-Nachweis ist ein besonderes Problem. Hier sollte mehrfach der gleiche Schimmelpilz nachgewiesen werden und ein Dermatophyten-Nachweis sollte negativ sein, bevor ich die Diagnose einer Schimmelpilz-Onychomykose stelle. Hier sind Systemtherapien eher nicht erfolgreich. Es sollte eine atraumatische Nagelentfernung mit Harnstoff-haltigen Externa und dann eine lokale Therapie erfolgen. Auch hier brauchen wir einen langen Atem.
Das war es zur Onychomykose.
Danke fürs Zuhören.
Medscape © 2023
Diesen Artikel so zitieren: Lack oder Pillen – was gegen Nagelpilz wirkt: So finden Sie die richtige Strategie gegen Dermatophyten, Schimmel und Hefen - Medscape - 6. Feb 2023.
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