Die 4 weltweit gefährlichsten Pilzerkrankungen: Alles zur Diagnostik, zur Therapie und zur Prävention

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) warnt vor 19 lebensgefährlichen Pilzerkrankungen, die weltweit die öffentliche Gesundheit bedrohen. Insbesondere 4 Erreger seien besonders gefährlich und müssten „dringend besser erforscht werden müssten“, heißt es in einer neuen Stellungnahme ^[1]. 

Cryptococcus neoformans

Der weltweit verbreiteter pathogener Hefepilz Cryptococcus neoformans lebt hauptsächlich in von Vogelfäkalien (Tauben, Papageien) kontaminierter Erde oder in verrottetem Holz. Die Infektion erfolgt in der Regel über die Inhalation der Pilzsporen aus der Umwelt. Die Kryptokokkose befällt zunächst die Lunge, kann sich aber auch auf das zentrale Nervensystem (Kryptokokkenmeningitis) und über den Blutstrom in andere Organe ausbreiten.

Eine Übertragung von Mensch zu Mensch scheidet als Infektionsweg nahezu aus – eine Übertragung vom Tier zum Menschen wurde bislang nicht beobachtet. Die meisten Patienten sind immungeschwächt, und der Hauptrisikofaktor ist eine HIV-Infektion. Weniger häufig werden Kryptokokkosen nach Organtransplantation, bei malignen Tumoren, bei medikamentöser Immunsuppression, bei chronischen Organerkrankungen (Leber, Lunge, Niere), Diabetes mellitus und Sarkoidose diagnostiziert. Personen ohne Grunderkrankungen können sich ebenfalls infizieren – wenn auch nur sehr selten.

Symptome und Verlauf: Die primäre Kryptokokkose der Lunge ist in der Regel symptomlos, führt aber zur Streuung in den übrigen Körper, vor allem ins Zentralnervensystem mit der Folge einer subakuten Meningoenzephalitis. Zeichen einer ZNS-Manifestation können Kopfschmerzen und andere neurologische Auffälligkeiten sowie Bewusstseinsveränderungen sein. Neben einer subakuten Meningoencephalitis kann auch eine chronische Meningitis auftreten. Auch Haut-Schleimhaut-Infektionen sind häufig, wobei sich diese als pustuläre, papuläre, noduläre oder ulzerierte Läsionen manifestieren, die gelegentlich an Akne, Molluscum contagiosum oder ein Basalzellkarzinom erinnern. Ebenfalls können Augen, Knochen und Gelenke betroffen sein.

Die C. neoformans-Kryptokokkose ist eine sehr schwere Erkrankung mit einer Sterblichkeitsrate von 41% bis 61%, insbesondere bei Personen mit einer HIV-Infektion. Schätzungen zufolge sterben pro Jahr 120.000-234.000 Menschen weltweit an der Kryptokokkose, davon 75% im südlichen Afrika.

In Deutschland werden pro Jahr etwa 50-60 Patientinnen und Patienten wegen Kryptokokkose in Krankenhäusern behandelt.

Bislang gibt es keinen Impfstoff.

Diagnostik: Die Kultur von C. neoformans ist entscheidend. Die bekapselten Hefen werden am häufigsten in Liquor, Sputum und Urin gefunden. Blutkulturen können insbesondere bei AIDS-Patienten positiv sein. In der Serologie steht der Antigennachweis im Vordergrund, der vorrangig im Serum und Liquor durchgeführt wird.2 Auch in fixierten Gewebeproben können bekapselte Hefen identifiziert und durch eine positive Mucicarmin- oder Masson-Fontana-Färbung als C. neoformans bestätigt werden.

Der Zugang zur Diagnostik könnte weltweit rasch ausgeweitet werden, wenn ein wirksamer, schneller, billiger und einfach durchzuführender Lateral-Flow-Test zur Verfügung stünde, betont die WHO.

Therapie: Eine lokalisierte Kryptokokkose kann mit Fluconazol behandelt werden, während Meningitis oder andere schwere Infektionen mit Amphotericin B in Kombination mit Flucytosin, gefolgt von Fluconazol behandelt werden. Bei Hirndrucksymptomen (Kopfschmerz, Übelkeit, Bewusstseinsstörung) können wiederholte Liquorpunktionen helfen, die Symptomatik zu bessern und gegebenenfalls auch die Prognose zu verbessern.

Obwohl die Behandlungen in der WHO-Liste der unentbehrlichen Arzneimittel (WHO EML) aufgeführt sind, sind sie in vielen Ländern immer noch nicht verfügbar.

Weitere Informationen sind in den Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease zu finden.

Candida auris

Candida auris ist ein weltweit verbreiteter pathogener Hefepilz, der erstmals 2009 bei einer 70-jährigen Japanerin nach der Isolierung aus dem Gehörgang beschrieben wurde. Die Gesamtmortalität der invasiven Candidose mit C. auris liegt laut WHO zwischen 29% und 53%.

Der Erreger kann zu einer invasiven Candidose des Blutes, des Herzens, des zentralen Nervensystems, der Augen, der Knochen und der inneren Organe führen. Es handelt sich um eine schwerwiegende nosokomiale Infektion, die zu Blutvergiftung, Harnwegsinfekt oder Wundinfektionen führen kann. Vor allem schwerkranke und immungeschwächte Patientinnen und Patienten sind betroffen, etwa Personen mit Krebserkrankungen oder Knochenmark- und Organtransplantationen. Bei gesunden Menschen hat eine Besiedelung primär keine weiteren Auswirkungen.

Weitere Risikofaktoren sind Niereninsuffizienz, ein Krankenhausaufenthalt von mehr als 10-15 Tagen, mechanische Beatmung, zentralvenöse Katheterisierung, totale parenterale Ernährung und Sepsis. Die frühere Anwendung von Antimykotika, insbesondere von Triazolen, ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für C. auris verbunden.

Dieses Auftreten einer neuen Art, die eine relevante Zahl invasiver Infektionen beim Menschen verursacht, ist unter den pathogenen Pilzen einzigartig.

Weltweit haben Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitswesens wie die Centers for Disease Control (CDC) in den USA und das European Center for Disease Control (ECDC) bereits vor einigen Jahren vor C. auris gewarnt – aus folgenden Gründen:

• Multiresistenz gegen Antimykotika: C. auris ist häufig gegen mehrere Antimykotika resistent, die zur Behandlung von Candida-Infektionen eingesetzt werden.

• Der Erreger war in den 1. Jahren nach Beschreibung mit Standard-Labormethoden nur schwer zu identifizieren. Mittlerweile sind zumindest in Deutschland für die wichtigsten Verfahren die Datenbanken aktualisiert worden. Zur Fehlidentifizierung kommt es aktuell in erster Linie bei der Nutzung nicht-massenspektrometrischer Methoden.

• Nosokomiale Ausbrüche: Während es sich bei den klassischen Candida-Erkrankungen durchwegs um endogene Infektionen handelt, kann C. auris von Mensch zu Mensch und über kontaminierte Oberflächen weitergegeben werden, was bereits zu einigen Krankenhaus-Ausbrüchen geführt hat.

Bis September 2019 wurde C. auris in Deutschland nur 10-mal nachgewiesen. Die Mehrzahl dieser Isolate wurde bei Personen gefunden, die unmittelbar aus einem Krankenhaus in einer Hochprävalenzregion (Südafrika, arabische Halbinsel) in deutsche Krankenhäuser verlegt wurden.

Diagnostik: Einiger Verfahren stehen zur Verfügung. Typischerweise wächst C. auris auf Chromagar nach längerer Inkubationszeit leicht rötlich bis pink, bildet ovale Sprosszellen und wächst bei 37°C und bei 42°C.

In der Regel gelingt die Identifizierung anhand der Massenspektrometrie – sofern die neuesten Datenbanken installiert sind. Auch mit molekularbiologischen Verfahren, etwa einer Sequenzierung, gelingt der Nachweis zuverlässig.

Bei der Verwendung von biochemischen Verfahren kann es zu Fehlidentifizierungen von C. auris – insbesondere als Candida haemulonii, Rhodotorula glutinis oder Saccharomyces cerevisiae kommen.

Resistenz und Therapie: Als Erstlinientherapie für Erwachsene und Kinder ab 2 Monaten werden in der Regel Echinocandin-Mykotika (Anidulafungin, Caspofungin, Micafungin) empfohlen. Eine Resistenztestung ist in jedem Fall sinnvoll und angeraten. Eine Umstellung auf liposomales Amphotericin B (5 mg/kg täglich) kann laut Angaben der CDC in Betracht gezogen werden, wenn der Patient klinisch nicht auf eine Echinocandin-Behandlung anspricht oder eine persistierende Fungämie von mehr als 5 Tagen aufweist.

Fluconazol sollte hingegen nicht zur Behandlung von C.-auris-Infektionen eingesetzt werden: Die Resistenzraten von C. auris gegenüber Fluconazol betragen laut WHO 87-100 %, während die Empfindlichkeit gegenüber anderen Azol-Antimykotika variiert.

Aspergillus fumigatus

Der Schimmelpilz Aspergillus fumigatus zählt weltweit zu den am weitesten verbreiteten Lebensformen. Der Erreger ruft invasive Infektionen (invasive Aspergillose IA) hauptsächlich im Atmungssystem hervor, kann aber auch auf andere Organe übergreifen, insbesondere auf das zentrale Nervensystem. Die invasive Aspergillose ist eine schwerwiegende Infektion, die vor allem Schwerkranke, chronisch Lungenkranke und Personen mit geschwächtem Immunsystem, etwa Krebspatienten oder Transplantierte, betrifft. 

Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer IA sind gut beschrieben und umfassen

• hämatologische Malignome,

• chronische Lungenerkrankungen,

• Transplantationen (sowohl solide als auch Knochenmark),

• Kortikosteroidtherapie,

• Neutropenie und

• chronische Lebererkrankungen.

Die Sterblichkeitsrate bei azolresistenten A. fumigatus-Infektionen ist laut Angaben der WHO hoch (47-88%) und liegt in einigen Studien bei bis zu 100 %.

Die Übertragung erfolgt durch Einatmen der Sporen. In Krankenhäusern erworbene Infektionen können sporadisch auftreten oder mit der Exposition gegenüber Staub bei der Renovierung oder beim Bau von Gebäuden in Verbindung gebracht werden. Gelegentliche Ausbrüche von Hautinfektionen wurden auf kontaminierte biomedizinische Geräte zurückgeführt. Die Inkubationszeit der Aspergillose ist unklar und hängt wahrscheinlich von der Aspergillus-Dosis und der Immunreaktion des Wirtes ab.²

Die Symptome ähneln laut CDC denen bei Asthma, Pneumonie, Sinusitis oder rasch progredienter systemischer Krankheit.

• Bei immunsupprimierten Personen: invasive pulmonale Infektion, in der Regel mit Fieber, Husten und Brustschmerzen. Die Infektion kann sich auf andere Organe ausbreiten, einschließlich Gehirn, Haut und Knochen.

• Bei immunkompetenten Wirten: Lokalisierte pulmonale Infektion bei Menschen mit zugrundeliegender Lungenerkrankung, allergischer bronchopulmonaler Erkrankung und allergischer Sinusitis.

Die Diagnose erfolgt in der Regel über bildgebende Verfahren (CT, MRT) sowie mittels Erregerkulturen und histopathologischer Untersuchungen von Gewebeproben. Die Histopathologie kann dazu beitragen, eine invasive Infektion von einer harmlosen Kolonisation zu unterscheiden. Die Proben werden meist durch eine Bronchoskopie oder eine perkutane Nadelbiopsie aus den Lungen oder durch eine anteriore Rhinoskopie aus den Sinus gewonnen. Die Therapieentscheidung sollte jedoch möglichst schnell - bereits bei klinischem Verdacht erfolgen.

Weitere Diagnosemöglichkeiten sind der Nachweis von Galaktomannan-Antigenen, der Nachweis von Beta-D-Glucan und die Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Ein Nachweis von Aspergillus aus Blutkulturen ist in der Regel erfolglos.

Prophylaxe und Therapie: Im Vordergrund der Prophylaxe steht, Schimmelpilzbelastungen generell zu reduzieren und zu vermeiden. Immunsupprimierte erhalten häufig eine Prophylaxe, um invasive Aspergillosen und andere Mykosen zu verhindern. 

Therapiert wird die Aspergillose abhängig vom jeweiligen Krankheitsbild. Invasive Infektionen werden mit Azolen behandelt. Die Erstlinientherapie kann bei allen Aspergillosen mit Voriconazol oder Isavuconazol begonnen werden. Letzteres hat ein breiteres Wirkspektrum und weniger Nebenwirkungen als Voriconazol. Liposomales Amphotericin B bietet bei Azol-Unverträglichkeit eine Alternative, ist allerdings toxisch und in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen nur begrenzt verfügbar.

Die allergische bronchopulmonale Aspergillose wird in der Regel mit Glucocorticoiden behandelt. Zusätzlich kann gegebenenfalls ein Antimykotikum wie beispielsweise Voriconazol oder Itraconazol gegeben werden.

Goldstandard beim Aspergillom, der kolonialisierten Form der Aspergillose etwa in der Nasennebenhöhle, ist die Resektion. Vor und nach der Operation sollten die Betroffenen antimykotisch behandelt werden.

Ausführliche Informationen zur Diagnose und zum Management der Aspergillose finden Sie in den Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis.

Candida albicans

Candida albicans ist ein weltweit verbreiteter pathogener Hefepilz. Er ist häufig in der menschlichen Mikrobiota (Mund, Rachen, Darm, Vagina und Haut) zu finden und verursacht in der Regel kaum Beschwerden.

Sobald sich jedoch bei gesunden Menschen der Immunstatus oder das physiologische Gleichgewicht ändert (pH-Wert, Feuchtigkeitsangebot, bakterielle Flora) wird der Pilz pathogen, vermehrt sich rasch und kann zu Hautmykosen, Mundsoor, vulvovaginaler und ösophagealen Candidosen führen.

Bei immunsupprimierten Personen sind die Folgen der Infektion schwerwiegender: Hier kann C. albicans invasive Infektionen des Blutes, des Herzens, des zentralen Nervensystems, der Augen, der Knochen und der inneren Organe mit hoher Sterblichkeit verursachen.

Besonders betroffen sind schwerkranke und immungeschwächte Patienten, vornehmlich bei immunsuppressiver Behandlung, während oder nach lang andauernder Glukokortikoid- oder Antibiotikatherapie, nach Organtransplantationen sowie bei angeborener oder erworbener Immunschwächekrankheit.

Invasive Infektionen entstehen überwiegend als endogene Infektion bei bestehender
Kolonisation von Haut bzw. Schleimhäuten. Eintrittspforten sind Oropharynx bzw. der
Gastrointestinaltrakt. Alternativ treten Erkrankungen durch eine exogene Infektion z. B. über zentralvenöse Katheter auf, die sowoh primär von außen als auch sekundär über den Blutstrom kolonisiert sein können. Nosokomiale Infektionsquellen sind vor allem die Hände des medizinischen Personals, betont die S1-Leitlinie.

Die invasive Candidose hat eine Gesamtmortalität von 20% bis 50% trotz Verfügbarkeit von aktiver antimykotischer Behandlung.

Die Diagnose von Mundsoor, Windeldermatitis und anderen Candidosen von Haut und Schleimhäuten wird in der Regel klinisch gestellt. Zur Sicherung der Diagnose können weitere Verfahren zum Einsatz kommen:

• Mikroskopie/Kultur: Direktnachweis aus Blut, Bronchialsekret, Urin oder Gewebe

• Antigennachweis aus Blut, Bronchialsekret oder Urin: Antikörper haben allerdings klinisch eine untergeordnete Rolle, da sie noch lange Zeit postinfektiös zirkulieren und sie bei immunsupprimierten Menschen häufig negativ ausfallen.

• Bildgebende Verfahren, wie Gastroskopie, Endoskopie, Röntgen, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT). Eine Soorösophagitis zeigt z.B. typischerweise gelblich-graue, schwer abstreifbare Beläge. In fortgeschrittenen Stadien kann die Schleimhaut außerdem ödematös geschwollen und kontaktvulnerabel sein. Die Diagnose wird durch Biopsie und Histologie gesichert.

Therapie: Soor wird mit fungistatischen und/oder fungiziden Antimykotika behandelt. Geeignete Wirkstoffe sind Amphotericin B, Clotrimazol, Econazol, Fluconazol, Itraconazol, Miconazol, Natamycin, Naftifin, Nystatin und Terbinafin.

Zur Behandlung systemischer Pilzinfektionen stehen vier Substanzklassen systemisch wirksamer Antimykotika zur Verfügung: Polyene (Amphotericin B), Azole, Echinocandine (Anidulafungin, Caspofungin und Micafungin) und Nucleosidanaloga (5-Flucytosin (5-FC).

Bei einer Candidämie, gefolgt von der intraabdominellen Candidose, sind die Echinocandine Anidulafungin, Caspofungin oder Micafungin nach Leitlinie die Substanzen der 1. Wahl. Alternativ kann bei Kontraindikationen, Unverträglichkeit oder Resistenzen liposomales Amphotericin B oder Voriconazol eingesetzt werden. 

Grundsätzlich wird die Initialtherapie mit Fluconazol, vor allem beim kritisch kranken Patienten mit Sepsis, nicht mehr empfohlen. Der Stellenwert von Fluconazol wird insbesondere in der Step-Down-Therapie und in der empirischen/präemptiven Therapie beim kreislaufstabilen Patienten ohne Risiko von Candida spp. mit herabgesetzter Aktivität in vitro (C. glabrata, C. guilliermondii, C. auris) bzw. intrinsischer Resistenz (C. krusei) und ohne Vortherapie mit Fluconazol gesehen.

Eine antimykotische Resistenz ist relativ selten.

Unterstützung für Ärzte

Das Nationale Referenzzentrum für Invasive Pilzinfektionen ist Ansprechstelle für Ärzte und Mikrobiologen aus ganz Deutschland, die Fragen zur Diagnostik und Behandlung invasiver Pilzinfektionen haben. Neben Beratungen bietet das Zentrum diagnostische Verfahren zum Nachweis von invasiven Pilzerkrankungen an.

Der Beitrag ist im Original erschienen auf Coliquio.de.

 

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Diesen Artikel so zitieren: Die 4 weltweit gefährlichsten Pilzerkrankungen: Alles zur Diagnostik, zur Therapie und zur Prävention - Medscape - 29. Dez 2022.