Chicago – Eine weitere große Studie scheint die intravenöse Eisensupplementierung bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Eisenmangel zu unterstützen. Sie liefert in Übereinstimmung mit früheren Publikationen Hinweise darauf, dass die Behandlung Symptome bessern und einige Herzinsuffizienz-bedingte Krankenhauseinweisungen verhindern könnte.
Im Rahmen der IRONMAN-Studie verglichen Wissenschaftler die intravenöse Eisenzufuhr mit der üblichen Behandlung bei Herzinsuffizienz-Patienten; die meisten von ihnen hatten eine reduzierte Ejektionsfraktion und waren nicht ins Krankenhaus eingewiesen worden. Nur zeigte IRONMAN keinen Nutzen hinsichtlich des primären Endpunkts.
Die beobachtete 18-prozentige Verringerung des Risikos für eine Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder einen kardiovaskulären Tod sei zwar ermutigend, könne aber nur als Trend bezeichnet werden (p=0,07), so die Autoren um Prof. Dr. Paul R. Kalra von der University of Glasgow und dem Portsmouth Hospitals University NHS Trust in Portsmouth, UK.
Die Intervention zeigte jedoch Anzeichen eines Nutzens für einige sekundäre Endpunkte, einschließlich der Lebensqualitätswerte, und deutete auf eine solche Wirkung auf Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz hin. Das Risiko für den letztgenannten Endpunkt sank um 20% (p=0,085) bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 2,7 Jahren.
Die Ergebnisse würden bestätigen, dass „die Korrektur des Eisenmangels das Wohlbefinden verbessern und insbesondere das Risiko einer Krankenhauseinweisung bei einem breiten Spektrum von Herzinsuffizienz-Patienten verringern kann“, sagte Kalra. Das getestete Regime sei „ohne Sicherheitsbedenken gut vertragen worden“; die Studie biete „Gewissheit über die langfristige Sicherheit“ des verwendeten intravenösen Eisens, nämlich Eisen(III)-Derisomaltose (MonoFerric®), bei Patienten mit Herzinsuffizienz, so Kalra bei einem Medienbriefing zur Studie.
Die Bemerkungen gingen seiner offiziellen Präsentation von IRONMAN auf den Scientific Sessions 2022 der American Heart Association (AHA) voraus [1]. Kalra ist auch Hauptautor der Studie, die am selben Tag in The Lancet veröffentlicht wurde [2].
Erkenntnisgewinn durch IRONMAN
IRONMAN stärke die Evidenz für Eiseninfusionen bei Herzinsuffizienz mit Eisenmangel, insbesondere bei chronischer Herzinsuffizienz bei ambulanten Patienten, so Kalra. Die Studie belege auch die Wirksamkeit einer Form der Eiseninfusion, die zuvor noch nicht in einer größeren Studie mit Herzinsuffizienz-Patienten getestet worden sei.
„Die Gesamtheit der Daten spricht jetzt für intravenöses Eisen per se“, unabhängig vom verwendeten Eisenpräparat, so Kalra. Eisen(III)-Derisomaltose könnte jedoch Vorteile bei der Dosierung haben, so Kalra. „Wir haben jetzt Daten zur Langzeitsicherheit.“
Die stärkste frühere Unterstützung für intravenöses Eisen bei Herzinsuffizienz kam von hospitalisierten Patienten, die Eisen-Carboxymaltose (Ferinject®) erhielten und 12 Monate beobachtet wurden. Das war in der AFFIRM-AHF-Studie, die vor 2 Jahren veröffentlicht wurde und deren primärer Endpunkt ebenfalls verfehlt wurde – derselbe, der in IRONMAN verwendet wurde. Einige Ergebnisse der Studien waren ähnlich.
Das Risiko einer Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierung oder eines kardiovaskulären Todes verringerte sich bei einer intravenösen Eisentherapie im Vergleich zur üblichen Behandlung in der AFFIRM-AHF-Studie um 21% (p=0,059), was zwar nicht signifikant war, aber offenbar auf eine Verringerung des Risikos einer Rehospitalisierung um 26% zurückzuführen war (p=0,013). Aber weder diese Studie noch die IRONMAN-Studie deuteten auf einen Nutzen für die kardiovaskuläre Sterblichkeit allein hin.
Sensitivitätsanalyse nach COVID-19
Wo gab es Probleme? Studienteilnehmer in beiden Gruppen hatten aufgrund der COVID-Lockdowns so manchen Termin nicht wahrgenommen. Daher führten Wissenschaftler eine vordefinierte Sensitivitätsanalyse durch, bei der 9% der Patienten, die bis Ende März 2020, also etwa zum Zeitpunkt des 1. Lockdowns in Großbritannien, eingeschrieben waren, ausgeschlossen wurden, und verfolgte die übrigen Patienten weitere 6 Monate lang.
In dieser Analyse sank das Risiko einer Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierung oder eines kardiovaskulären Todes in der Eisengruppe um 24%: ein marginales, aber statistisch signifikantes Ergebnis (p=0,047).
Empfehlungen für mehrere Eisenverbindungen
Die Empfehlungen für Eiseninfusionen in europäischen Herzinsuffizienz-Leitlinien beziehen sich nur auf Eisen-Carboxymaltose, ohne andere Formen wie Eisen-Derisomaltose zu erwähnen. „Aber das ist ein Klasseneffekt angesichts der Ähnlichkeiten zwischen AFFIRM-AHF und IRONMAN“, sagte Dr. Gregory D. Lewis vom Mass General Brigham, Boston. Er ist als Diskutant für den Vortrag von Kalra eingeladen worden.
„In den Vereinigten Staaten wird die Eiseninfusion zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit als Begleiterkrankung der Herzinsuffizienz eingesetzt. Vielleicht wird sich diese Rolle ausweiten“ fügte Lewis hinzu, der medizinischer Leiter des Herztransplantationsprogramms seines Zentrums ist.
Er fragte sich auch, ob der angebliche klinische Nutzen der Eiseninfusion bei Herzinsuffizienz-Patienten mit Eisenmangel, der noch nicht durch einen signifikanten primären Endpunkt in einer der großen Studien belegt worden sei, derzeit eine Ausweitung der Anwendung in der Praxis rechtfertige.
„Angesichts des Nutzens von Eiseninfusionen für die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität sowie der Sicherheit der Verabreichung hoher Eisendosen und der potenziellen Verringerung der Polypharmazie bei Herzinsuffizienz sollten wir die Anwendung von Eiseninfusionen bei unseren Patienten häufiger in Erwägung ziehen, selbst wenn wir feststellen, dass die Krankenhausaufenthalte bei Herzinsuffizienz und die Sterblichkeit nur geringfügig verbessert werden“, so Dr. Kiran Musunuru von der Prelman School of Medicine an der University of Pennsylvania, Philadelphia, bei der Pressekonferenz.
IRONMAN „stellte die Frage, ob intravenöses Eisen längerfristig von Nutzen ist“, bemerkte er. „Das scheint tatsächlich der Fall zu sein“, sagte Musunuru, der nicht an der IRONMAN-Studie beteiligt war. „Daher unterstreicht diese Studie die Botschaft, dass wir unsere Patienten mit Herzinsuffizienz routinemäßig auf Eisenmangel überwachen und bei Bedarf supplementieren sollten.“
In einem parallel zur IRONMAN-Studie veröffentlichten Kommentar heißt es [3]: „Die Studie erweitert die Evidenzbasis für die Behandlung von Eisenmangel mit intravenöser Eisensupplementierung“, schreiben die Autoren unter der Leitung von Dr. Theresa A. McDonagh, King's College Hospital und School of Cardiovascular Sciences, London.
Patienten mit akuter oder chronischer Herzinsuffizienz, mit Eisenmangel und verminderter oder leicht verminderter Ejektionsfraktion „sollte eine Behandlung mit intravenösem Eisen angeboten werden, um das Risiko einer Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz zu verringern“, lautet ihre Schlussfolgerung.
Details der IRONMAN-Studie
An der offenen, verblindeten IRONMAN-Studie, die an 70 Zentren in Großbritannien durchgeführt wurde, nahmen Erwachsene mit Herzinsuffizienz, einer Ejektionsfraktion von 45% oder weniger innerhalb der letzten 2 Jahre und einem Eisenmangel teil, der als Transferrinsättigung von weniger als 20% oder Serumferritinspiegel von weniger als 100 µg/l definiert ist, heißt es in dem Bericht.
Die Patienten waren entweder wegen Herzinsuffizienz im Krankenhaus, hatten einen solchen Krankenhausaufenthalt innerhalb der letzten 6 Monate oder waren ambulante Patienten mit erhöhten natriuretischen Peptidwerten; die 3. Kategorie machte 2 Drittel der Studienpopulation aus.
Von 1.137 randomisierten Patienten erhielten 569 IV-Eisen(III)-Derisomaltose in gewichts- und hämoglobinangepasster Dosierung; 568 gehörten der Gruppe mit der üblichen Behandlung an.
Diejenigen, die eine Eiseninfusion erhielten, wurden 4 Wochen später und dann alle 4 Monate in der Studienklinik untersucht. Bei diesen Besuchen erhielten sie eine Runde Eisen(III)-Derisomaltose, wenn ihre Ferritinwerte unter 100 μg/l lagen, oder 400 μg/l oder weniger, wenn die Transferrinsättigung unter 25% lag, heißt es in dem veröffentlichten Bericht.
Tab. 1: Ratenverhältnisse (RR) für Ergebnisse, i.v.-Eisen vs. übliche Versorgung beim IRONMAN
| Endpunkte |
RR (95%-Konfidenzintervall) |
p |
| Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalt oder kardiovaskulärer Tod* |
0,82 (0,66-1,02) |
0,070 |
| Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalt |
0,80 (0,62-1,03) |
0,085 |
| kardiovaskulärer Tod |
0,86 (0,67-1,10) |
0,230 |
| kardiovaskulärer Tod oder 1. Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt oder Schlaganfall |
0,83 (0,69-1,00) |
0,045 |
| Gesamtsterblichkeit |
0,95 (0,78-1,17) |
0,640 |
| *Primärer Endpunkt |
Die Durchschnittswerte des Minnesota-Fragebogens zum Leben mit Herzinsuffizienz (MLHFQ) verbesserten sich in der Eiseninfusionsgruppe nach 4 Monaten um geringfügig signifikante 3,33 Punkte (p=0,050). Nach 20 Monaten verringerte sich die Verbesserung auf nicht signifikante 2,57 Punkte (p=0,23).
In der COVID-bezogenen Sensitivitätsanalyse zeigte die Eiseninfusionsgruppe einen signifikanten Vorteil für den primären Endpunkt und einen Trend zu besseren Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen.
Herzinsuffizienz-Hospitalisierung oder kardiovaskulärer Tod: Ratenverhältnis [RR] 0,76 (95%-Konfidenzintervall [KI] 0,58-1,00, p=0,047)
Herzinsuffizienz-Hospitalisierung: RR 0,76 (95%-KI 0,56-1,03, p=0,077)
In der Gruppe mit Eiseninfusionen traten weniger schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse auf (36% gegenüber 43% in der Gruppe mit üblicher Behandlung, p=0,016).
In den kürzlich aktualisierten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Behandlung von Herzinsuffizienz werde die Beurteilung des Eisenstatus bei allen Patienten als Klasse-1-Empfehlung ausgesprochen, so Kalra. „Es wird nicht angegeben, wie häufig, aber ich denke, wir sollten alle 4 bis 6 Monate darüber nachdenken.“
Der Artikel wurde von Michael van den Heuvel aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.
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Credits:
Photographer: © Designer491
Lead image: Dreamstime.com
Medscape © 2022
Diesen Artikel so zitieren: IRONMAN-Studie liefert neue Argumente für intravenöses Eisen bei Herzinsuffizienz - Medscape - 22. Nov 2022.
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