Kein Sieger bei Herzinsuffizienz-Therapie: Gesamtsterblichkeit unter Furosemid und Torasemid ähnlich

Chicago – Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die nach der Entlassung aus dem Krankenhaus mit Torasemid oder mit Furosemid behandelt werden, sind Gesamtsterblichkeit und Hospitalisierungsraten ähnlich. Der primäre Endpunkt Gesamtsterblichkeit unterschied sich zwischen den beiden Behandlungsgruppen auch in allen vorab definierten Subgruppen nicht.

Dies ergab die offene, pragmatische TRANSFORM-HF-Studie ((ToRsemide compArisoN with furoSemide FOR Management of Heart Failure), die Prof. Dr. Robert J. Mentz, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina, bei den Scientific Sessions 2022 der American Heart Association (AHA) vorgestellt hat ^[1].

„Wir waren zunächst enttäuscht, weil wir hofften, dass es aufgrund früherer Studien und klinischer Erfahrungen einen signifikanten klinischen Unterschied zwischen diesen beiden Schleifendiuretika geben würde. Obwohl wir mit Torasemid keine besseren Ergebnisse gesehen haben, helfen uns diese Ergebnisse dabei, uns besser um Menschen mit Herzinsuffizienz zu kümmern“, sagte Mentz bei einer Pressekonferenz der AHA.

„Anstatt uns mit der Frage zu beschäftigen, welches Schleifendiuretikum wir nehmen, können wir uns nun darauf konzentrieren, dass die richtige Dosis des Schleifendiuretikums verschrieben wird, und wir können unsere Anstrengungen auf eine Leitlinien-gerechte Therapie ausrichten, die die Ergebnisse für unsere Patienten verbessert“.

Diskutantin Prof. Dr. Biykem Bozkurt, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, bezeichnete den primären Endpunkt Gesamtsterblichkeit als sehr große Herausforderung, insbesondere während der COVID-19-Pandemie. Möglicherweise wären Endpunkte wie Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung und kardiovaskulär bedingter Tod besser gewesen.

So hätten Metaanalysen kleinerer Studien ergeben, dass Torasemid im Vergleich zu Furosemid die kardiovaskuläre Sterblichkeit und die Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung sowie die NYHA-Klassen stärker besserte.

Auch Studien mit neuen Therapieansätzen wie die EMPEROR-Reduced- und die EMPEROR-Preserved-Studie mit Empagliflozin, die DAPA-HF- und die DELIVER-Studie mit Dapagliflozin hätten keinen Effekt auf die Gesamtsterblichkeit gezeigt.

TRANSFORM-HF habe sich nicht mit dem antiödematosen Effekt der Schleifendiuretika befasst und nicht die krankheitsspezifischen kardiovaskulären oder Herzinsuffizienz-spezifischen Outcomes sowie die Sicherheit berücksichtigt. „TRANSFORM wird wahrscheinlich die Praxis nicht ändern: Ärzte werden weiterhin Torasemid nach ihrem Ermessen einsetzen, insbesondere wenn sie eine bessere Bioverfügbarkeit und diuretische Potenz möchten“, sagte Bozkurt.

Schleifendiuretika bei Herzinsuffizienz

Schleifendiuretika werden routinemäßig bei Patienten mit Herzinsuffizienz eingesetzt, um eine Stauungssymptomatik zu bessern. Furosemid gehört zu den am meisten verwendeten Substanzen. Torasemid wird eine bessere Wirksamkeit nachgesagt – u.a. aufgrund einer höheren Bioverfügbarkeit, einer längeren Halbwertszeit und höheren Potenz. Außerdem soll es Aldosteron-antagonistische und antifibrotische myokardiale Wirkungen haben.

Bislang war jedoch unklar, ob Torasemid im Vergleich zu Furosemid bei Patienten mit Herzinsuffizienz das Outcome verbessert.

In 61 Zentren in den USA wurden ab Juni 2018 hospitalisierte Patienten mit Herzinsuffizienz in die Studie aufgenommen. Randomisiert erhielten 1.432 Patienten Torasemid und 1.428 Patienten Furosemid. Im weiteren Verlauf wurden die Patienten mit einem zentralisierten Nachsorgeverfahren ohne spezielle persönliche Besuche betreut.

30 Tage, 6 und 12 Monate nach der Randomisierung wurden sie mit Hilfe von Telefoninterviews befragt. Informationen zu Krankenhausaufenthalten wurden vom Call Center mit Hilfe von Krankenhaus-Unterlagen überprüft.

Das Data Safety Monitoring Board empfahl im Februar 2022, die Rekrutierung zu beenden, weil genügend Daten für die Beurteilung des primären Endpunkts vorlagen. Primärer Endpunkt war die Gesamtsterblichkeit. Zu den sekundären Endpunkten gehörten die Kombination aus Gesamtsterblichkeit und Hospitalisierungsrate sowie die Hospitalisierungsrate.

Effekte der beiden Schleifendiuretika vergleichbar

Die demografischen Parameter der beiden Gruppen waren gut vergleichbar. Die Patienten waren ca. 65 Jahre alt, 35 bis 39% waren Frauen. Bei rund 65% lag die linksventrikuläre Auswurffraktion unter 40%. 82% wurden mit Betablocker, 68% mit ACE-Hemmer oder ARB (Angiotensin-Rezeptor-Blocker) und 44% mit Mineralokortikoid-Antagonisten behandelt. Rund 67% hatten schon vor der Hospitalisierung ein Schleifendiuretikum erhalten, meist Furosemid.

Im primären Endpunkt zeigte sich in beiden Gruppen eine hohe und vergleichbare Ereignisrate. Nach einem medianen Follow-up von 17 Monaten waren unter Furosemid 347 Patienten (26,2%) und unter Torasemid 373 Patienten (26,1%) gestorben (Hazard Ratio [HR] 1,02, p=0,77).

Nach 12 Monaten waren in der Furosemid-Gruppe 704 Patienten (49,3%) gestorben oder erneut hospitalisiert worden, in der Torasemid-Gruppe waren es 677 (47,3%) (HR 0,92, p=0,11).

Eine vordefinierte On-Treatment-Analyse nach 30 Tagen ergab mit der primären Analyse konsistente Ergebnisse.

Die Ergebnisse der Studie könnten nach Aussage von Mentz durch Cross-Over und Absetzen der Diuretika beeinflusst worden sein. Auch die Dosierung, die dem behandelnden Arzt überlassen war, könnte eine Rolle gespielt haben. Der Endpunkt Gesamtsterblichkeit war insbesondere im Kontext der COVID-19-Pandemie möglicherweise zu ungenau.

Andererseits hat diese pragmatische Studie gezeigt, dass durch weite Einschlusskriterien und ein in die tägliche Praxis eingebettetes Protokoll der Einschluss einer breiten Patientenpopulation möglich war, z.B. mit einem relativ hohen Anteil von Frauen und von Schwarzen Menschen.

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Credits:
Photographer: © Tashatuvango
Lead image: Dreamstime.com

Medscape © 2022 

Diesen Artikel so zitieren: Kein Sieger bei Herzinsuffizienz-Therapie: Gesamtsterblichkeit unter Furosemid und Torasemid ähnlich - Medscape - 8. Nov 2022.