Fall: Mundgeruch, Dyspnoe und Dysphagie können Hinweise auf bedrohliche Erkrankungen liefern – Ihr Verdacht?

Alexander B. Norinsky, Andrew Caravello, James Espinosa

Interessenkonflikte

27. Oktober 2022

Diskussion

Die Atemwege des Patienten waren durch einen parapharyngealen Abszess und eine Phlegmone aufgrund einer Haemophilus-influenzae-Infektion beeinträchtigt.

Das Lemierre-Syndrom ist eine seltene klinische Entität, bei der eine bakterielle Infektion (meist Fusobacterium necrophorum) von den Peritonsillarräumen aus auf die V. jugularis interna übergreift und eine eitrige Thrombophlebitis mit Embolisationspotenzial verursacht. Die kontrastmittelverstärkte CT-Aufnahme des Halses zeigt überdehnte Jugularvenen mit Anreicherungen in der Gefäßwand und intraluminalen Füllungsdefekten. Eine Ultraschalluntersuchung kann ebenfalls in Betracht gezogen werden, wobei die Diagnose durch den Nachweis der Bakterien in der Blutkultur bestätigt wird. Die Behandlung erfolgt durch Antibiotikagabe, Abszessdrainage und Ligatur oder Exzision der V. jugularis interna.

Beim Mundbodenabszess (Ludwig-Angina) handelt es sich um eine gangränöse Phlegmone der Weichteile des Mundbodens und des Halses, die klassischerweise nach einem zahnärztlichen Eingriff auftritt. Häufig geht die Infektion direkt vom zweiten oder dritten Backenzahn aus und breitet sich über die submandibulären, sublingualen, submaxillären und retropharyngealen Räume aus. Die Infektion ist sehr aggressiv, und die Behandlung ähnelt prinzipiell der des retropharyngealen Abszesses, d.h. Stabilisierung der Atemwege und frühzeitige empirische Antibiotikagabe. Wie bei den retropharyngealen Infektionen handelt es sich um ein polymikrobielles Erregerspektrum (z.B. Staphylokokken, Streptokokken, Bacteroides). Obwohl die Erkrankung in der gesunden Bevölkerung häufig vorkommt, sind immungeschwächte Gruppen besonders anfällig (z.B. Menschen mit Diabetes, Alkoholismus oder Autoimmunerkrankungen). In der Vergangenheit lag die Sterblichkeitsrate bei bis zu 50%. Heute ist sie auf unter 10% gesunken.

Die Epiglottitis ist eine rasch progrediente Entzündung der supraglottischen Strukturen (Kehldeckel, Arytenoide und aryepiglottische Falten). Wie bei den retropharyngealen Infektionen war früher Haemophilus influenzae das am häufigsten genannte Bakterium. Der Impfstoff gegen H. influenzae Typ b (Hib) hat jedoch die Häufigkeit und den Schweregrad der Epiglottitis inzwischen erheblich senken können. Im Gegensatz zu Infektionen des Retropharyngealraums ist die direkte Darstellung der entzündeten Epiglottis und der periepiglottischen Strukturen im Rahmen einer Nasopharyngoskopie nach wie vor die bevorzugte Methode zur Diagnose und Verlaufsbeurteilung bzw. Therapie. Der klassische Befund auf Lateralaufnahmen des Halses sind das „Daumenzeichen“ (geschwollene Epiglottis) sowie verdickte Aryepiglottisfalten und ein Wegfall der Vallecula epiglottica. In einer Studie erwiesen sich Werte von 7 mm für die Epiglottisdicke und 4,5 mm bei den Aryepiglottisfalten als Limits mit hoher Sensitivität und Spezifität [1].

Die bakterielle Tracheitis ist auch eine relativ seltene klinische Entität. Meistens sind Kinder mit klinisch klassischen kruppähnlichen Symptomen, die nicht auf Kruppinterventionen ansprechen, betroffen. Die gesamte Länge des Oropharynx kann befallen sein. Der Krikoidknorpel ist dabei die kritischste, weil engste Stelle der pädiatrischen Luftröhre. Die am häufigsten angetroffenen Erreger sind Staphylococcus aureus, Streptococcus ssp., Klebsiella, Peptostreptococcus, Bacteroides und Anaerobier. Die häufigste Ursache ist jedoch Moraxella catarrhalis.

Um einen parapharyngealen Abszess mit phlegmonöser Ausbreitung zu diagnostizieren, ist eine große klinische Aufmerksamkeit erforderlich. Die körperlichen Untersuchungsbefunde sind meistens wenig aussagekräftig. In einer Fallstudie konnte nur in 37% der untersuchten Fälle eine sichtbare Schwellung des hinteren Pharynx festgestellt werden [2]. Negative Untersuchungsergebnisse bei zugleich hohem klinischem Verdacht machen weitere Untersuchungen notwendig. Der vorliegende Fall ist ganz ähnlich gelagert. Der wichtigste und auffälligste Untersuchungsbefund war hier die bevorzugte aufrechte Körperhaltung trotz Krankheitsgefühls. Weitere weniger spezifische, aber relevante Befunde waren der erythematöse hintere Pharynx, der schlechte Zahnstatus, der üble Mundgeruch und die heisere Stimme.

Kommentar

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