Brustkrebs-Sterblichkeit sinkt; S3-Leitlinie zum Endometriumkarzinom aktualisiert; Nutzen von  Koloskopie-Screening

Dr. Susanne Heinzl

Interessenkonflikte

11. Oktober 2022

Im Onko-Blog dieser Woche berichten wir, dass die Inzidenz beim Mammakarzinom langsam zunimmt, die Sterblichkeit aber zurückgeht. Die Daten zur Lebensqualität von Frauen aus der Destiny-Breast04-Studie zeigen, dass Trastuzumab Deruxtecan hier auch besser als die Vergleichstherapie ist. Die aktualisierte S3-Leitlinie zum Endometriumkarzinom berücksichtigt nun auch molekulare Marker und empfiehlt die Sentinol-Node-Biopsie. Die Darmspiegelung als Vorsorge-Untersuchung war in einer großen Studie nicht so effektiv wie erwartet. Patienten mit MGUS haben vielfältige Risiken – so auch ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Aber sind diese Befunde aus retrospektiven Studien auch tatsächlich relevant?

  • Mammakarzinom: Inzidenz nimmt zu, Sterblichkeit sinkt 

  • HER2-niedriges Mammakarzinom: Lebensqualität in der Destiny-Breast04-Studie

  • Metastasiertes Prostatakarzinom: Rezvilutamid besser als Bicalutamid

  • Endometriumkarzinom: Aktualisierte S3-Leitlinien mit molekularer Klassifikation

  • Kolorektalkarzinom: Koloskopie-Screening weniger effektiv als erwartet

  • MGUS: Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht

Mammakarzinom: Inzidenz nimmt zu, Sterblichkeit sinkt

Die Brustkrebs-Inzidenz ist in den USA in den letzten Jahren langsam gestiegen, die Sterblichkeit ist jedoch zurückgegangen, so ein Update der American Cancer Society zur Brustkrebs-Statistik 2022 in  CA: A Cancer Journal for Clinicians .

Die Inzidenz von Brustkrebs hat in den letzten 4 Jahrzehnten zugenommen. Sie stieg von 2010 bis 2019 jährlich um 0,5%, hauptsächlich durch lokalisierte und Hormonrezeptor-positive Erkrankungen. Die Sterblichkeit ist jedoch seit ihrem Höhepunkt im Jahr 1989 stetig zurückgegangen, wenngleich sich der Rückgang in den letzten Jahren verlangsamt hat. So starben 1,3% jährlich von 2011 bis 2020 im Vergleich zu 1,9% jährlich von 2002 bis 2011. Die Sterblichkeitsrate sank von 1989 bis 2020 um 43%. 

HER2-niedriges Mammakarzinom: Lebensqualität in der Destiny-Breast04-Studie

Frauen mit HER2-niedrigem metastasiertem Mammakarzinom weisen bei Behandlung mit Trastuzumab Deruxtecan länger eine bessere Lebensqualität auf als bei Behandlung nach Wahl des Behandlers. Dies ergab eine weitere nun in den  Annals of Oncology  publizierte Auswertung der Phase-3-Studie Destiny-Breast04, die im Juni 2022 auf dem ASCO-Kongress und im NEJM publiziert worden war ( Medscape  berichtete).

Die internationale Autorengruppe hat nun die Patient-reported Outcomes (PROs) aus dieser Studie ausgewertet. Zu Beginn der Studie betrug der Score für den allgemeinen Gesundheitsstatus in der Trastuzumab-Deruxtecan-Gruppe 36,3, in der Vergleichsgruppe 37,8. 

Im Median dauerte ist bis zur Verschlechterung der Scores in der Verum-Gruppe 7,6 Monate, in der Vergleichsgruppe 5,1 Monate. Dies galt für alle vordefinierten Subskalen des QLQ-C30, einschließlich Schmerzen und körperlicher Funktionsfähigkeit. 

Nach Aussage der Autoren stimmen die Ergebnisse zur Lebensqualität mit den primären Ergebnissen überein und bestätigten den Vorteil einer Therapie mit Trastuzumab Deruxtecan im Vergleich zu Therapie nach Wahl des Behandlers bei Frauen mit HER2-niedrigem metastasiertem Mammakarzinom.

Metastasiertes Prostatakarzinom: Rezvilutamid besser als Bicalutamid

In Kombination mit einer Androgen-Deprivations-Therapie (ADT) verbesserte der neue Androgenrezeptor-Inhibitor (ARI) Rezvilutamid das radiologische progressionsfreie Überleben (PFS) und das Gesamtüberleben (OS) bei Patienten mit hochvolumigem metastasiertem hormonnaiven Prostatakarzinom besser als Bicalutamid. Dies ergab die 2. Interimsanalyse der CHART, einer randomisierten internationalen offenen Phase-3-Studie, die in  Lancet Oncology  publiziert worden ist.

Die 654 Patienten in 72 Kliniken in China, Tschechien und Bulgarien nahmen randomisiert Rezvilutamid (240 mg/Tag) oder Bicalutamid (50 mg/Tag) ein. Die Studie läuft derzeit noch, die Rekrutierung ist jedoch abgeschlossen. 

Die Nachbeobachtungszeit für das PFS betrug bei der vorgeplanten 2. Interimsanalyse im Median 21,2 Monate. Rezvilutamid verbesserte das röntgenologische PFS im Vergleich zu Bicalutamid signifikant (Hazard Ratio [HR] 0,44; p<0,0001). Das OS war nach einem medianen Nachbeobachtungszeit von 29,3 Monaten ebenfalls mit Rezvilutamid signifikant besser (HR 0,58; p=0,0001). 

Häufigste Nebenwirkungen vom Schweregrad ≥ 3 waren Hypertonie (8% Rezvilutamid, 7% Bicalutamid), Hypertriglyzeridämie (7% vs. 2%), Gewichtszunahme (6% vs. 4%), Anämie (4% vs. 5%) und Hypokaliämie (3% vs. 1%). 

Endometriumkarzinom: Aktualisierte S3-Leitlinie mit molekularer Klassifikation

Das Leitlinienprogramm Onkologie hat seine S3-Leitlinie zum Endometriumkarzinom (EC) aktualisiert. In der überarbeiteten Fassung wurden unter anderem erstmals eine molekulare Klassifikation eingeführt und die Sentinel-Node-Biopsie aufgenommen und bewertet. Zudem wird die zunehmende Bedeutung der Chemo- und Immuntherapie dargestellt.

In Deutschland ist das Endometriumkarzinom mit etwa 11.000 diagnostizierten Neuerkrankungen im Jahr die fünfthäufigste Krebserkrankung der Frau. Standardbehandlung ist die vollständige Entfernung der Gebärmutter, diese führt fast immer zur Heilung. Dennoch sterben jährlich etwa 2.700 Menschen in Deutschland an einem Endometriumkarzinom.

In der aktualisierten Leitlinie ist nun erstmals die prognostische Relevanz der molekularen Klassifikation dargestellt. Anhand der empfohlenen Untersuchungsmarker und der sich daraus ergebende Prognosefaktoren kann der weitere Behandlungsverlauf abgeleitet werden. 

Die Sentinel Node Biopsie (SNB) wird nun auch in der Leitlinie zum EC empfohlen. 

Zu adjuvanten Chemotherapien enthält die Leitlinie Anpassungen und Neuerungen vor allem unter Berücksichtigung der molekularen Klassifikation. Zudem wurde die Leitlinie um präzise Definitionen der empfohlenen Behandlungsregimes ergänzt.

Neu aufgenommen wurden auch verschiedene immuntherapeutische Ansätze beim Rezidiv eines EC. Damit erweitert sich das Behandlungsspektrum der Rezidiv-Therapie des EC – denn zuvor gab es keinen Standard für eine Zweitlinienbehandlung.

Kolorektalkarzinom: Koloskopie-Screening weniger effektiv als erwartet

Die Darmspiegelung als Darmkrebs-Vorsorgeuntersuchung senkte das Darmkrebsrisiko in der NordICC-Studie mit knapp 85.000 Teilnehmern um 18% im Vergleich zu Personen ohne Koloskopie. Innerhalb von 10 Jahren wurde bei 1,2% der Personen, die randomisiert kein Screening erhielten, Darmkrebs diagnostiziert, verglichen mit 0,98% bei zum Screening Eingeladenen. 

Auch das Sterberisiko war mit 0,28% in der eingeladenen Gruppe nur wenig niedrig als in der Vergleichs-Gruppe mit 0,31%. Dieses eher enttäuschende Ergebnis wurde auf der UEG-Week 2022 in Wien vorgestellt und parallel im  New England Journal of Medicine  publiziert.

Bislang gingen Experten davon aus, dass die Darmspiegelung das Verfahren der Wahl zur rechtzeitigen Erkennung eines Kolorektalkarzinoms ist. Bislang ist ihr Nutzen vor allem in Kohortenstudien nachgewiesen, nach denen das Erkrankungsrisiko um 40 bis 69% und das Sterberisiko an Kolorektalkarzinom um 29 bis 88% gesenkt werden sollte.

Diese Lücke schließt nun die NordICC-Studie, in der knapp 85.000 Frauen und Männern randomisiert zu einem Screening mit Koloskopie eingeladen wurden (n=28.220) oder nicht gescreent wurden (n=56.365). Von den eingeladenen Personen unterzogen sich 11.843 (42%) einer Darmspiegelung. 

Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren waren 259 Kolorektalkarzinom in der eingeladenen Gruppe und 622 Fälle in der Vergleichsgruppe aufgetreten. 

In Intention-to-Screen-Analysen betrug das Darmkrebsrisiko nach 10 Jahren 0,98% in der eingeladenen Gruppe und 1,20% in der Vergleichsgruppe, was einer Risikoreduktion von 18% entspricht. 

Das Sterberisiko durch Darmkrebs betrug 0,28% versus 0,31%. 455 Einladungen zum Screening waren erforderlich, um einen Fall von Darmkrebs zu verhindern. 

„Diese relativ geringe Verringerung des Darmkrebsrisikos und die nicht signifikante Verringerung des Sterberisikos sind sowohl überraschend als auch enttäuschend“, heißt es im begleitenden Editorial im  NEJM

Eine Erklärung könnte nach Aussage der Editorialisten sein, dass ein Screening nur dann wirken kann, wenn es auch tatsächlich durchgeführt wird, und dies war nur bei 42% der Eingeladenen auch der Fall. Eine weitere Erklärung wäre, dass sich die Vorteile der Darmspiegelung mit Polypektomie erst nach einiger Zeit im vollen Umfang zeigten. Zudem sind die Befunde der Koloskopie stark vom jeweiligen Untersucher abhängig.

MGUS: Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht

Patienten mit einer monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) haben im Vergleich zu Kontrollpersonen ein höheres Risiko für eine Reihe von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Eine dänische Arbeitsgruppe hat diese Ergebnisse einer in Dänemark durchgeführten Analyse in  JACC: CardioOncology publiziert. 

MGUS-Patienten im dänischen Nationalregister wurden mit je 10 Kontrollpersonen gematcht. MGUS-Patienten wurde 3,2 Jahre, Kontrollpersonen 3,6 Jahre nachbeobachtet. 

Patienten mit MGUS (n=8.189; mittleres Alter 69,8 ± 11,7 Jahre; 51,2% Männer) hatten zu Studienbeginn im Vergleich zu Kontrollpatienten eine höhere Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren, einschließlich Hypertonie (48,0% vs. 38,5%) und Typ-2-Diabetes (13,0% vs. 9,3%). 

Unter Berücksichtigung der Komorbiditäten hatten Patienten mit MGUS ein erhöhtes Risiko für z.B. Herzinsuffizienz (HR 1,55), Myokardinfarkt (HR 1,22), ischämischen Schlaganfall (HR 1,16), Vorhofflimmern (HR: 1,32), Aortenaneurysma (HR 1,55), Aortenstenose (HR 1,60), periphere arterielle Verschlusskrankheit (HR 1,69), Cor pulmonale (HR 2,06) und venöse Thromboembolie (HR 1,43).

Wenn die Ergebnisse bestätigt werden können, dürften sie nach Ansicht der Autoren dazu führen, dass bei der Überwachung von MGUS-Patienten vermehrt auf kardiovaskuläre Erkrankungen geachtet werden sollte.

Im begleitenden Editorial weisen Autoren aus der Mayo Clinic in Rochester darauf hin, dass im Lauf der letzten Jahre mehr als 130 verschiedene Erkrankungen mit MGUS in Verbindung gebracht worden seien. Fast alle Studien litten jedoch unter eine Verzerrung, die die Unterscheidung von echten und zufälligen Assoziationen schwierig mache. 

„Die kardiovaskulären Assoziationen spiegeln möglicherweise einfach den Unterschied zwischen denen wider, die sich einem MGUS-Test unterzogen haben, und denen, die dies nicht getan haben, und nicht das Ergebnis des Tests. Wir können nicht sicher schlussfolgern, dass eine echte Assoziation besteht, wenn retrospektive Studiendesigns verwendet werden. Dafür brauchen wir populationsbasierte Screening-Studien, in denen alle Patienten einer Kohorte einem standardisierten Screening unterzogen werden.“

Um diese Verzerrung aufzulösen, hätten sie Daten aus einer bevölkerungsbezogenen Screening-Studie verwendet, in der Einwohner von Olmsted County im Alter von 50 Jahren und älter auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von MGUS getestet worden sind. Dabei ergab sich, dass die meisten vermuteten Assoziationen von MGUS höchstwahrscheinlich zufällig sind. 

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