Fall: Müdigkeit und Rückenschmerzen haben viele Gründe – nicht alle sind harmlos. Wie helfen Sie diesem 42-Jährigen? 

Ankit Raiyani, Vikramjit Kanwar

Interessenkonflikte

6. Oktober 2022

Körperliche und apparative Untersuchungen

Bei der körperlichen Untersuchung ist der Patient wach und orientiert, wirkt aber müde. Er ist fieberfrei und es werden folgende Vitalparameter bestimmt: Blutdruck 128/78 mmHg, Puls regelmäßig bei 84/min, Atemfrequenz 16/min. Seine Sauerstoffsättigung beträgt pulsoxymetrisch 98% bei Raumluft.

Die Bindehäute erscheinen etwas blass. Es gibt keinen Ikterus, keine Lymphadenopathie, keine Zyanose und keine Trommelschlegelfinger. An den Füßen kann ein ganz leichtes Ödem festgestellt werden, die Hautuntersuchung ist aber ansonsten unauffällig. Der Thorax ist auskultatorisch frei, das Abdomen weich, nicht eingefallen und nicht druckschmerzhaft. Leber und Milz sind nicht palpabel. Die orientierende neurologische Untersuchung ist unauffällig und es gibt keine Herdzeichen. Der Patient kann den Rücken strecken und beugen. Es ist keine Deformität sichtbar. Der untere Rücken ist weder warm noch geschwollen oder schmerzempfindlich. Seine Gelenke sind frei beweglich, und auch Masse, Tonus und Kraft im Bewegungsapparat sind normal.

Im Differenzialblutbild fällt ein erniedrigter Hb-Wert von 9,5 g/dl (normal 14–18 g/dl) auf. Die Leukozytenwerte sind im Allgemeinen und im Speziellen normal; die Thrombozytenwerte ebenso. Durch einen peripheren Blutausstrich kann eine normozytäre normochrome Anämie bestätigt werden. Man registriert eine vermehrte Agglutination der roten Blutkörperchen, Blasten oder andere abnorme Zellen werden aber nicht beobachtet. Die BSG ist mit 104 mm/h erhöht. Bei den übrigen Stoffwechselparametern falle noch erhöhter Kreatininwert i.S. von 2,1 mg/dl, ein erhöhter Kalziumwert von 11,1 mg/dl und ein verminderter Albuminwert von 3,2 g/dl auf. Alle übrigen Elektrolyte und Leberwerte liegen im Normbereich.

Das HIV-Screening ist negativ. Bei der Urinuntersuchung stellt man eine leichte Proteinurie fest, jedoch keine Leukozyten, keine Erythrozyten und auch keine Zylinder. Die Röntgenaufnahmen des Thorax und der LWS sind beide unauffällig. Ein MRT der Wirbelsäule steht noch aus.

Kommentar

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