Erfolgreiches Doppel gegen pulmonale arterielle Hypertonie: Denervierung plus Pharmakotherapie zeigt großen Nutzen

Patrice Wendling

Interessenkonflikte

26. September 2022

Boston – Die Denervierung von Lungenarterien (PADN) in Kombination mit einem Phosphodiesterase-5-Hemmer verbesserte in einer Studie mit Scheinintervention die körperliche Leistungsfähigkeit, die Herzfunktion und weitere klinische Parameter bei Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH).

Das primäre Ergebnis, nämlich Veränderungen der 6-Minuten-Gehstrecke gegenüber dem Ausgangswert, nahm in beiden Gruppen nach 30 Tagen zu, wobei die mittlere Veränderung nach 6 Monaten bei der Denervierung 61 Meter und bei der Scheinbehandlung 18 Meter betrug (p=0,04). Die bereinigte mittlere Differenz zwischen den Gruppen betrug 33,8 Meter zugunsten von PADN (95%-Konfidenzintervall [KI] 16,7 bis 50,9; p<0,001).

 
Die Behandlung mit PADN plus PDE-5-Hemmer ist sehr sicher und verbessert die körperliche Leistungsfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zu einer Scheinbehandlung erheblich. Dr. Shao-Liang Chen
 

Die Gehstrecke verbesserte sich bei Patienten mit niedrigem Risiko auf Grundlage der REVEAL-Scores nicht, während bei Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko eine „extrem hohe Zunahme“ von 81,4 Metern gegenüber 32,5 Metern bei Scheinbehandlung zu verzeichnen gewesen sei (p=0,007), berichtete der leitende Prüfarzt Dr. Shao-Liang Chen in einer Late-Breaking Session auf der Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2022 [1].

In beiden Gruppen traten keine verfahrensbedingten Komplikationen auf. Schmerzen in der Brust traten in der PADN-Gruppe häufiger auf, waren jedoch leicht und erforderten keine Analgesie. „Die Behandlung mit PADN plus PDE-5-Hemmer ist sehr sicher und verbessert die körperliche Leistungsfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zu einer Scheinbehandlung erheblich“, sagte Chen vom Nanjing First Hospital der Nanjing Medical University, China.

Frühere Beobachtungsstudien, darunter TROPHY 1, hätten gezeigt, dass die Denervierung der Lungenarterie die Hämodynamik und die körperliche Leistungsfähigkeit von PAH-Patienten verbessere. Aber ihre Wirksamkeit und Sicherheit seien bisher nicht in einer randomisierten Studie untersucht worden, merkte er an.

Details der aktuellen Studie

Die vorliegende Studie PADN-CFDA wurde zwischen Januar 2018 und Juni 2021 an 11 Zentren in China durchgeführt. Die Forscher nahmen 128 Patienten (Durchschnittsalter 40,8 Jahre) mit PAH der WHO-Gruppe 1 auf, die mindestens 30 Tage vor der Randomisierung keine PAH-spezifischen Medikamente einnahmen. Sie teilten die Patienten ein für die Behandlung mit PADN oder einem Scheinverfahren plus entweder Sildenafil (25 mg dreimal täglich) oder Tadalafil (20 bis 40 mg täglich) nach dem Eingriff.

Die Denervierung wurde an 3 Stellen im Konjunktionalbereich zwischen dem distalen Hauptstamm und dem ostialen linken Ast für 120 Sekunden bei 45 bis 50°C und 15 W oder weniger durchgeführt. Chen hat den PADN-Katheter (Pulnovo Medical) erfunden, ist aber nicht der Patentinhaber.

Bei Studienbeginn betrug die mittlere 6-Minuten-Gehstrecke 401 Meter, der mittlere pulmonal-arterielle Druck 53,9 mmHg, der mittlere pulmonal-vaskuläre Widerstand 10,9 Wood-Einheiten und der mittlere N-terminale pro-brain natriuretische Peptidspiegel (NT-proBNP) 2.345 pg/ml.

Wie gleichzeitig in JACC: Clinical Interventions berichtet, führte die PADN nach 6 Monaten zu einer stärkeren Senkung des NT-proBNP-Spiegels (-58,5% gegenüber -25,2%; p=0,018) und des pulmonalen Gefäßwiderstands (PVR; -27% gegenüber -14,8%; p=0,003) [2].

Die Herzfunktion verbesserte sich in der PADN-Gruppe stärker als in der Gruppe mit Scheinintervention, einschließlich des rechtsatrialen Drucks (-1,7 mm Hg vs. 0,4 mm Hg) und der rechtsventrikulären fraktionellen Flächenänderung (10,4 % vs. -0,6 %), aber insbesondere der systolischen Exkursion der Trikuspidalebene (4,3 mm vs. -0,1 mm) und der rechtsventrikulären globalen Längsdehnung (-2,9 % vs. -0,1 %), so Chen. Der mittlere pulmonal-arterielle Druck betrug nach 6 Monaten -7,8 mmHg bzw. -3,5 mmHg.

Während der Nachbeobachtung kam es bei einem PADN-Patienten und 9 Kontrollpersonen zu einer klinischen Verschlechterung – definiert als Verschlechterung der pulmonal-arteriellen Hypertonie, arterielle Septostomie, Listung zur Lungentransplantation oder Tod insgesamt (Hazard Ratio 0,11; 95%-KI 0,01 bis 0,87).

Wie bewerten Kardiologen die Ergebnisse?

Der eingeladene Diskussionsteilnehmer Dr. Ori Ben-Yuhuda, Cardiovascular Research Foundation, New York City, stellte die Frage, wie Patienten verblindet worden seien, insbesondere, weil der Eingriff mit gewissen Schmerzen verbunden sei, und ob eine längerfristige Nachbeobachtung geplant wäre. „In der TROPHY-Studie haben wir nach 6 Monaten einen gewissen Rückgang der Wirksamkeit bei Verwendung eines ultraschallbasierten Katheters gesehen. Hier stellt sich also eine wichtige Langzeitfrage“, sagte er.

 
Die Studie ist klein, aber wichtig, weil alle Patienten … ohne Medikamente begannen und weil die Forscher einen Unterschied von 33 Metern in der 6-Minuten-Gehstrecke feststellten. Dr. Riyaz Bashir
 

Chen berichtete, dass ein Fragebogen zur Verblindung ergeben habe, dass 96,8% der mit PADN behandelten und 95,4% der scheinbehandelten Patienten glaubten, eine aktive Behandlung erhalten zu haben. Er sagte, dass eine 12-monatige Nachbeobachtung sehr wichtig sei, ebenso wie größere Studien mit klinischen Ergebnissen als primärem Endpunkt.

Auf die Frage, warum man sich gegen die Aufnahme von Patienten entschieden habe, die bereits PAH-Medikamente erhielten, sagte Chen, dass PAH in China anders behandelt werde als in westlichen Ländern und dass die Durchführung der Studie während der COVID-19-Pandemie ohnehin eine Herausforderung darstelle.

Dr. Riyaz Bashir, Direktor für vaskuläre und endovaskuläre Medizin am Temple Heart & Vascular Institute in Philadelphia, Pennsylvania, kommentierte die Ergebnisse gegenüber Medscape: „Die Studie ist klein, aber wichtig, weil alle Patienten … ohne Medikamente begannen und weil die Forscher einen Unterschied von 33 Metern in der 6-Minuten-Gehstrecke feststellten.“

„Es gibt viele Herausforderungen bei Gehversuchen“, räumte er ein. „Künftige Studien sollten einen objektiven hämodynamischen Endpunkt verwenden und diesen dann mit klinischen Endpunkten kombinieren.“

„Nichtsdestotrotz hilft uns die Studie, den Weg voranzutreiben, weil es sich um Daten handelt, denen wir vertrauen können – im Gegensatz zu Registerdaten“, so Bashir. „Was sie uns sagt, ist, dass es ein Signal des Nutzens für das Prinzip der Denervierung gibt, aber wir müssen bessere Geräte entwickeln, bessere Geräte verwenden und bessere Endpunkte verwenden.“

 
Was die Studie uns sagt, ist, dass es ein Signal des Nutzens für das Prinzip der Denervierung gibt, aber wir müssen bessere Geräte entwickeln … und bessere Endpunkte verwenden. Dr. Riyaz Bashir
 

Pulnovo Medical gab im Juli bekannt, dass das Unternehmen die Genehmigung der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für den Beginn einer globalen klinischen PADN-Studie anstrebe, die vom Design her mit der vorliegenden Studie vergleichbar ist und bei der der derzeitige Koautor Dr. Gregg Stone den Vorsitz des Lenkungsausschusses übernimmt.

Dr. Dipti Itchhaporia, ehemalige Präsidentin des American College of Cardiology und interventionelle Kardiologin am Hoag Heart & Vascular Institute in Newport Beach, Kalifornien, sagte in einem Kommentar für Medscape: „Es ist eine provokative Studie, gut gemacht, scheinkontrolliert, klein, aber größere Studien sind notwendig“ für diese oft sehr kranken Patienten. „Sie haben nur ein Medikament untersucht, und diese kranken Patienten profitieren manchmal von mehreren Therapien, so dass sich die Frage stellt, welches die beste Population ist“, sagte sie.

 
Es ist eine provokative Studie, gut gemacht, scheinkontrolliert, klein, aber größere Studien sind notwendig. Dr. Dipti Itchhaporia
 

Itchhaporia wies auch darauf hin, dass mehrere Medikamente kostspielig, in manchen Ländern schwer zu beschaffen und oft nur schwer langfristig zu halten seien. „All das sind Probleme, und da kann eine Therapie wie diese eine gute Alternative sein, vor allem, weil die Menschen sich mit diesen Medikamenten manchmal nicht wohlfühlen.“

Der Beitrag ist im Original erschienen auf www.medscape.com und wurde von Michael van den Heuvel übersetzt und adaptiert.

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Kommentar

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