Fahrverbot nach der ersten Synkope? Wann Ärzte die Fahreignung ihrer Patienten in Frage stellen sollten – und wann nicht

Dr. Angela Speth

Interessenkonflikte

22. September 2022

Ein Auto rast in eine Menschenmenge: Nicht immer sind die Fahrer Amok-Täter, manche verlieren durch einen Kreislaufkollaps die Kontrolle über ihren Wagen. Um solche Tragödien zu verhindern, sind Ärzte verpflichtet, gefährdeten Patienten klarzumachen, dass sie sich nicht mehr hinters Steuer setzen dürfen.

Sind aber auch Menschen fahruntüchtig, die nach einer ersten Synkope die Notaufnahme aufgesucht haben? Nein, sagen kanadische Forscher, denn ihrer Studie zufolge verunglücken sie nicht häufiger als Patienten, die sich wegen anderer Störungen in einer Ambulanz vorgestellt haben [1].

„Meiner Ansicht nach eine wichtige Publikation, denn sie bestätigt unsere Empfehlungen und bringt den Ärzten daher mehr Sicherheit für Patientengespräche“, sagt Prof. Dr. Christoph Stellbrink im Gespräch mit Medscape. Der Direktor der Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin Bielefeld bezieht sich auf die Pocket-Leitlinien „Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie DGK, an denen er mitgearbeitet hat.

Der Umstieg auf Fahrrad, Bus und Bahn fällt Patienten oft schwer

Viele Ärzte tun sich schwer mit einem definitiven Ja oder Nein zur Fahreignung – verständlicherweise, weil ja eine enorme Verantwortung auf ihnen lastet. „So passiert es immer wieder, dass sie Patienten schon nach 1. ersten Synkope als nicht mehr fahrtauglich einschätzen“, schildert Stellbrink seine Erfahrungen. Eine Mitteilung der DGK bringt das Dilemma auf den Punkt: „Bei der Beurteilung der Fahreignung ist prinzipiell ein Kompromiss zwischen dem Wunsch nach Mobilität und dem Schutz der Allgemeinheit und des Fahrers herzustellen.“

 
Bei der Beurteilung der Fahreignung ist prinzipiell ein Kompromiss zwischen dem Wunsch nach Mobilität und dem Schutz der Allgemeinheit und des Fahrers herzustellen. DGK
 

Ein plötzlicher Blackout verursacht Studien zufolge maximal rund 3% aller Autounfälle, obwohl er etwa einem Drittel aller Menschen mindestens einmal im Leben zustößt. In der Liste der Auslöser rangieren Epilepsien mit 38% an der Spitze. Es folgen Hypoglykämien bei Diabetikern mit 18%, während kardiale Störungen nur 8% ausmachen.

Gefahrenpotential für sich und andere

Die geringen Zahlen dürfen jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Folgen fatal sein können, besonders wenn es LKW-Fahrer oder Beschäftigte im Personentransport, etwa in den Bereichen Bus, Taxi oder Krankenwagen trifft. Denn sie verbringen etwa 8 Stunden täglich am Steuer, teils in Fahrzeugen über 3,5 Tonnen, während Privatleute gewöhnlich nur 30 bis 60 Minuten pro Tag unterwegs sind, und das in leichteren PKWs.

Für diese beiden Gruppen gelten deshalb in den Leitlinien unterschiedliche Regelungen, bedingt durch die kanadische „risk of harm“-Formel. Denn darin fließen ein: die Zeit am Steuer, die Art des Fahrzeugs, die Wahrscheinlichkeit einer Ohnmacht und das Risiko schwerer oder tödlicher Verletzungen. So geht man bei Privatfahrern erst von Fahruntüchtigkeit aus, wenn die Gefahr einer Synkope über 40% pro Jahr beträgt, bei Berufsfahrern reichen schon mehr als 2%.

Alle Teilnehmer waren Patienten in Notaufnahmen

„Können wir Patienten, die eine Synkope erlitten haben, die Erlaubnis erteilen, den Motor anzuwerfen?“ So formulieren Prof. Dr. Cary P. Gross von der Yale School of Medicine in New Haven und sein Kollege die Leitfrage der Studie in ihrem Editorial [2]. Eine Antwort haben Forscher um Dr. John Staples von der Universität British Columbia in Vancouver versucht, indem sie eine Kohorte von rund 9200 Teilnehmern zusammenstellten, die wegen einer ersten Synkope in eine der städtischen Notaufnahmen gekommen waren.

Die Wissenschaftler verknüpften Versicherungsdaten, Polizeiberichte und Fahrhistorie mit klinischen Befunden. Sie wählten anders als üblich nicht die Allgemeinbevölkerung als Vergleich. Stattdessen ordneten sie jedem Patienten mit Synkopen 4 Kontrollpersonen zu, die aus anderen Gründen, aber im selben Monat in diese Ambulanzen gekommen waren. Geschlecht und Alter (im Mittel 54 Jahre) stimmten ebenfalls überein.

Auffallend häufig waren psychiatrische Erkrankungen

Stellbrink: „Die Entscheidung für diese Referenzgruppe hat den Vorteil, dass man besser eine paarweise Zuordnung – Matching – machen kann.“ Und er ergänzt: „Nach der Häufigkeit von Komorbiditäten wie KHK, Bluthochdruck oder Vorhofflimmern zu urteilen, waren die Studienteilnehmer relativ gesund, abgesehen von einer Auffälligkeit: Fast ein Drittel hatte eine psychiatrische Erkrankung – schwer zu sagen, wie das zu interpretieren ist.“

Die Auswertung ergab: Im Jahr nach der Behandlung in der Notaufnahme „bauten“ die Patienten mit Synkope prozentual eher weniger Unfälle als das Vergleichskollektiv (9,2% gegenüber 10,1%).

„Überraschend ist, dass die beiden Patientengruppen im Vorfeld häufiger verunglückten als die Normalbevölkerung“, sagt Stellbrink. Vor Beginn der Studie waren in der Synkopengruppe – bezogen auf 100 Fahrerjahre – 12 Crashs passiert, in der Kontrollgruppe 13, in der Normalbevölkerung dagegen nur 8.

Gross und sein Kollege kommentieren: „Es gibt einen Elefanten im (Not-)Raum: Das Unfallrisiko von Patienten, die sich dort vorstellten, war um 50% höher als bei Autofahrern allgemein. Es wäre jedoch nicht praktikabel, jedem Patienten, der aus der Notaufnahme entlassen wird, mitzuteilen, dass er von jetzt an ohne Auto zurechtkommen muss.“

Blackout ohne Warnzeichen ist besonders fatal

Bei 2 von 3 Teilnehmern war die Ohnmacht vasovagal bedingt, bei 12% orthostatisch und bei 6% kardial. Stellbrink weist dabei auf eine Diskrepanz hin: „Synkopen wegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen kamen zwar relativ selten vor, aber das Unfallrisiko war im Vergleich zum Studiendurchschnitt bis zu anderthalbmal so hoch.“

Als Erklärung fügt er hinzu: „Kardiale Probleme wie Herzrhythmusstörungen mit AV-Block führen meist ohne jede Vorwarnung zum Bewusstseinsverlust, so dass die Fahrer nicht mehr die Chance haben, am rechten Seitenstreifen anzuhalten. Anders etwa bei vasovagalen Synkopen, die sich meist durch ein Prodromalstadium ankündigen.“

 
Strengere Fahrverbote nach einer ersten Synkope sind möglicherweise nicht gerechtfertigt. Prof. Dr. Cary P. Gross und Kollegen
 

Das vorsichtige Fazit der Autoren: „Strengere Fahrverbote nach einer ersten Synkope sind möglicherweise nicht gerechtfertigt.“ Gross und sein Kollege äußern sich deutlich zurückhaltender: Sie möchten diesen Patienten nicht generell einen Freibrief ausstellen, sondern fordern mehr Daten, um Gefährdete zu identifizieren.

Eine Synkope macht noch keine Untauglichkeit

Stellbrink wiederum sagt: „Die Ergebnisse decken sich mit unseren Leitlinien, die festlegen, dass für private Fahrer nach einer ersten Synkope keine Einschränkung besteht, für Berufsfahrer nur bei hohem Rezidivrisiko.“ Damit stimmt überein, dass die Ärzte nur 1,4% der Patienten mit Synkope zur Fahreignung beraten hatten.

In den Leitlinien können sich Ärzte in Tabellen einen schnellen Überblick über die gesetzlichen Vorschriften bei relevanten Störungsbildern verschaffen: außer Synkopen das akute Koronarsyndrom, Insuffizienz aller NYHA-Grade, Rhythmusstörungen, hoher und niedriger Blutdruck oder periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Sie wurden 2018 aktualisiert, aber ihre Wurzeln reichen weiter zurück. Stellbrink erläutert: „Basis sind die Begutachtungsleitlinien der Bundesanstalt für Straßenwesen BASt von 2017. Deren Vorläufer wiederum sind Bestimmungen einer EU-Kommission aus dem Jahr 2013.“ Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie geht in ihren Leitlinien für Diagnostik und Therapie von Synkopen ebenfalls auf dieses Thema ein.

Informationspflicht kann auf ein Fahrverbot hinauslaufen

Ausdrücklich wird Ärzten die Aufgabe zugewiesen, über eine fehlende Fahreignung aufzuklären: „Die Informationspflicht ergibt sich aus dem Patientenvertrag und dem §630 des Bürgerlichen Gesetzbuches. Das Unterlassen einer notwendigen Information wird als Behandlungsfehler gewertet. Die stattgehabte Information ist zu dokumentieren.“

In ihrem Kompendium betonen Stellbrink und seine Koautoren allerdings auch, jeder Patient sei individuell zu beurteilen. So können Berufsfahrer mit hohem Rückfallrisiko schon nach einer 1. Bewusstlosigkeit die Einstufung „fahruntauglich“ erhalten.

Wenn sich die Synkope allerdings aus unklaren Gründen wiederholt, ist die Sachlage eindeutiger: Dann sollte erneut eine Diagnostik erfolgen, etwa ob eine Aortenstenose vorliegt. Privatfahrer dürfen dann erst nach 6 rezidivfreien Monaten wieder ans Steuer, wogegen Berufsfahrern die Erlaubnis bis zu einer erfolgreichen Therapie ganz entzogen wird.

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