MEINUNG

Für wen Statine zur Primäprävention? Prof. A. Zeiher erklärt die Vorteile der neuen US-Empfehlung zum optimalen Herzschutz

Anke Brodmerkel

Interessenkonflikte

19. September 2022

Die US Preventive Services Task Force (USPSTF) hat ihre Empfehlungen zum Einsatz von Statinen in der Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen aktualisiert [1]. Prof. Dr. Andreas Zeiher, außerordentlicher Professor für Kardiologie am Institute of Cardiovascular Regeneration der Goethe-Universität Frankfurt am Main und Past-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), erläutert im Gespräch mit Medscape, warum er die Ratschläge seiner US-Kollegen begrüßt und was er sich für die Prävention hierzulande wünschen würde.

Medscape: Herr Professor Zeiher, für wie relevant halten Sie die jüngsten Empfehlungen der USPSTF (siehe auch Kasten unten)[]?

Zeiher: Ich halte sie für sehr relevant. Denn es ist ziemlich neu, dass Empfehlungen zu Statinen in der Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ausgesprochen werden, die weitgehend unabhängig von den Cholesterinwerten sind. So dezidiert finden wir das in den europäischen Guidelines nicht.

Das persönliche Risiko, innerhalb der nächsten 10 Jahre ein Herz-Kreislauf-Leiden zu entwickeln, steht explizit im Vordergrund – wenngleich die Cholesterinwerte natürlich in die Berechnung des Risikoscores mit eingehen. Aber sie sind nicht mehr das alleinige Kriterium bei der Indikation für eine Statintherapie. Das ist in meinen Augen sehr wichtig. Denn selbst mit ganz normalen Blutfettwerten kann man ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, das sich mithilfe von Statinen senken lässt.

Medscape: Wo sehen Sie die Stärken oder Schwächen der Empfehlungen?

Zeiher: Wie gesagt, liegt für mich die große Stärke dieser Empfehlungen darin, sie nicht an den Lipidwerten festzumachen, sondern das Gesamtrisiko der Menschen zu betrachten.

Eine Schwäche stellt für mich vielleicht die Tatsache dar, dass keine genaue Medikamentendosis für die Primärprävention vorgegeben wird. Man findet lediglich den Rat, moderate Statinintensitäten zu nutzen. Das liegt aber vermutlich auch an fehlenden Studiendaten zu dieser Frage.

Medscape: Wie wird die Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen hierzulande gehandhabt?

Zeiher: Ich empfinde sie vor allem als unzureichend. Die Nutzung des Risikorechners SCORE2, der europaweit zur Verfügung steht, um das individuelle HKE-Risiko der Menschen zu berechnen, hat sich zumindest bislang in den Hausarztpraxen nicht durchgesetzt. Es ist leider noch immer eine weitgehend persönliche Entscheidung der betreuenden Ärztinnen und Ärzte, Statine zu verordnen oder nicht. In der Primärprävention kommen diese Medikamente jedenfalls längst nicht so häufig zum Einsatz, wie ich als Kardiologe mir das wünschen würde.

Schön wäre meines Erachtens, wenn jeder Mensch über 40 seinen Risikoscore einmal vom Allgemeinmediziner bestimmen lassen würde – und der Arzt diesen Aufwand dann auch angemessen von den Krankenkassen bezahlt bekommt.

 
Schön wäre meines Erachtens, wenn jeder Mensch über 40 seinen Risikoscore einmal vom Allgemeinmediziner bestimmen lassen würde. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

Medscape: Welche weiteren medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Primärprävention halten Sie für bedeutsam?

Zeiher: An vorderster Stelle steht natürlich die Empfehlung, einen herzgesunden Lebensstil zu führen – also Übergewicht zu vermeiden, sich möglichst viel zu bewegen, sich gesund zu ernähren und nicht zu rauchen. Ein bestehender Bluthochdruck oder Diabetes müssen zudem unabhängig vom Risikoscore behandelt werden.

 
An vorderster Stelle steht natürlich die Empfehlung, einen herzgesunden Lebensstil zu führen. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

Eindeutig keine Empfehlung können wir hingegen mehr für eine präventive Therapie mit ASS aussprechen (Medscape berichtete). Es hat sich in der Vergangenheit klar gezeigt, dass wir uns den vergleichsweise geringen Nutzen fürs Herz und Gehirn mit einem zu hohen Risiko insbesondere für gastrointestinale Blutungen erkaufen. Ein Netto-Benefit ist damit nicht gegeben. In diesem Punkt sich die Fachgesellschaften weltweit seit ein paar Jahren einig.

 
Eindeutig keine Empfehlung können wir hingegen mehr für eine präventive Therapie mit ASS aussprechen. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

Medscape: Warum gibt es in den USA neben den gemeinsamen Leitlinien der American Heart Association (AHA) und des American College of Cardiology (ACC) überhaupt noch weitere Empfehlungen?

Zeiher: Die USPSTF wurde im Jahr 1984 nach dem Vorbild der Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) gegründet, die seit 1976 existiert. Es handelt sich um ein Expertengremium, das vom US-Gesundheitsministerium ernannt und auch finanziert wird. Seine Aufgabe ist es, für alle Bürger der USA Empfehlungen zur Primärversorgung und Prävention auszusprechen. Die Ratschläge richten sich also im Wesentlichen an die Hausärztinnen und -ärzte, weniger an die Fachkollegen.

Medscape: Inwiefern weichen die AHA/ACC-Empfehlungen von denen der USPSTF ab?

Zeiher: In ihren wesentlichen Punkten unterscheiden sich die beiden Empfehlungen eigentlich kaum. Die Leitlinien der Fachgesellschaften gehen teilweise noch ein bisschen tiefer ins Detail. Die USPSTF ist bei der Einstufung der Risikogruppen etwas feiner vorgegangen. Sie unterscheidet zwischen Menschen mit einem 10-Jahres-Risiko zwischen 7,5% und unter 10% und solchen, bei denen das Risiko 10% oder mehr beträgt.

Die AHA/ACC-Empfehlungen sprechen hingegen von einem hohen Risiko, wenn es über 20% liegt, und von einem mittleren Risiko, das zwischen 7,5% und 20% beträgt. Bei Menschen, die ein mittleres Risiko aufweisen, kommen dann noch andere Faktoren zum Tragen, die der Entscheidungshilfe dienen – zum Beispiel die Familiengeschichte, eine begleitende chronische Nierenerkrankung, eine vorzeitige Menopause oder entzündliche Krankheiten. Aus diesem Grund sind die Vorgaben der USPSTF etwas leichter umzusetzen.

Medscape: Wonach sollten sich die Ärzte denn nun richten?

Zeiher: Für die Primärprävention, also die Behandlung von Menschen ohne bekannte kardiovaskuläre Erkrankung in der Vorgeschichte und ohne Anzeichen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, gilt meines Erachtens ganz klar: Bei einem 10-Jahres-Risiko von mehr als 10% und dem Vorliegen von mindestens einem der 4 Risikofaktoren Dyslipidämie, Diabetes, Bluthochdruck und Rauchen sollte eine Statintherapie eingeleitet werden, unabhängig von den Cholesterinwerten.

Ich persönlich würde also in der Primärprävention den Empfehlungen der USPSTF tatsächlich den Vorzug geben – und das Risiko der Patienten anhand der leicht erhältlichen SCORE2-Karten ermitteln.

Medscape: In welchen wichtigen Punkten unterscheiden sich die US-amerikanischen und die europäischen Leitlinien voneinander?

Zeiher: Die neuen überarbeiteten Empfehlungen der AHA/ACC und der ESC (European Society of Cardiology) sind mehr oder weniger identisch. Es gibt höchstens minimale Unterschiede, über die man aber, so glaube ich, nicht ausführlich diskutieren muss.

Medscape: Wie wird das 10-Jahres-Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit dem SCORE2 ermittelt? Gibt es für ganz Europa einheitliche Kriterien? Und entsprechen sie denen, die die USPSTF verwendet hat?

Zeiher: In den aktuellen Leitlinien der ESC zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die Empfehlungen zur Ermittlung des Risikos anhand von SCORE2 ausführlich erläutert [2]. In die Analyse fließen die Faktoren Geschlecht, Alter, Rauchen, Blutdruck und Cholesterinwerte ein. Das Risiko wird in den Farben Grün, Gelb und Rot angezeigt.

Ein wesentlicher Unterschied zu den Kriterien der USPSTF besteht darin, dass in den europäischen und damit auch in den deutschen Leitlinien ein Diabetiker grundsätzlich als Patient mit einem moderaten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen einstuft wird. In den USPSTF-Empfehlungen ist Diabetes lediglich ein weiterer Faktor, der in die Berechnungen mit eingeht. Darüber hinaus unterscheidet SCORE2 zwischen osteuropäischen Ländern mit einem hohen und westeuropäischen Ländern mit einem moderaten Risiko – was ich auch als sinnvoll erachte.

Medscape: Welchen Stellenwert messen Sie dem koronaren Kalzium-Score bei der Entscheidung für oder gegen die Einleitung einer Statintherapie bei?

Zeiher: Als zwingende Therapieindikation hat er sich – meiner Meinung nach zu Recht – bislang nicht durchsetzen können. Wenn das errechnete 10-Jahres-Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung allerdings im mittleren Bereich zwischen 7,5% und 10% liegt, kann er durchaus als zusätzliche Entscheidungshilfe herangezogen werden.

Medscape: Wonach richtet sich die Intensität der verordneten Statintherapie? Ist eine mittlere Intensität zur Primärprävention grundsätzlich geeignet?

Zeiher: Wie bereits gesagt, gibt es für die Primär- anders als für die Sekundärprävention keine Daten, die zeigen, dass eine hohe Dosis bessere Ergebnisse erzielt als eine moderate Dosis. Die Metaanalysen sind praktisch alle mit einer mittleren Intensität durchgeführt worden. Und dort zeigen sich gute Effekte bei Menschen mit einem Risiko von mehr als 10% und ein marginaler Benefit, wenn das Risiko zwischen 7,5% und 10% liegt. Aufgrund der Studienlage halte ich folglich eine mittlere Intensität generell für geeignet.

 
Aufgrund der Studienlage halte ich folglich eine mittlere Intensität [der Statintherapie] generell für geeignet. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

Medscape: Was gilt es für Ärzte im Gespräch mit Patienten, für die eine Statineinnahme womöglich einen Nutzen hat, zu beachten?

Zeiher: Man sollte sie natürlich über ihr persönliches Risiko aufklären und ihnen klarmachen, dass eine Behandlung bei einem Risiko von mehr als 10% sinnvoll ist, weil dadurch sowohl die Mortalität als auch die kardiovaskulären Ereignisse reduziert werden.

Mit den Menschen, deren Risiko zwischen 7,5% und 10% liegt, müsste man besprechen, ob es womöglich noch weitere Faktoren gibt, etwa Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der familiären Vorgeschichte, die nahelegen, dass eine Statintherapie sinnvoll ist.

Medscape: Was sollten Patienten, die Statine einnehmen, wissen?

Zeiher: Sie sollten die möglichen Nebenwirkungen der Medikamente kennen, die zum Glück relativ selten sind. Etwa 8% bis 10% der Patienten entwickeln unter Statinen Muskelschmerzen, wobei es bei einer moderaten Dosis vielleicht eher 5% bis 8% sind. Wenn diese Beschwerden auftreten, sollte man in der Primärprävention die Statine wieder absetzen oder versuchen, die Dosis zu reduzieren, da ansonsten die Lebensqualität der Menschen zu stark eingeschränkt ist.

Völlig unbegründet ist hingegen die Sorge, dass Statine zu einer erhöhten Suizidrate führen. Es gibt keine Daten, die einen solchen Zusammenhang belegen.

Und zumindest bei einer moderaten Dosis existieren auch keine Hinweise, dass die Therapie das Auftreten eines Diabetes begünstigt. All das, was ich bisher gesagt habe, gilt übrigens nur für Menschen zwischen 40 und 75 Jahren, da es für ältere Patienten zu wenig Daten gibt.

Medscape: Sollten Menschen über 75 Jahren, die bereits Statine einnehmen, diese weiterhin verwenden?

Zeiher: Wenn sie sich mit den Medikamenten wohlfühlen und keine Nebenwirkungen haben, können und sollten sie diese durchaus weiter nehmen.

Medscape: Müssen die Cholesterinwerte unter der Statineinnahme regelmäßig überprüft werden, um die Dosis gegebenenfalls an sie anzupassen?

Zeiher: Für die Primärprävention gibt es ehrlicherweise keinerlei Daten zu der Frage, welche Zielwerte angestrebt werden sollten. Daher muss man die Werte anders in der Sekundärprävention auch nicht regelmäßig messen. Es schadet natürlich nicht, wenn man 3 Monate nach Beginn der Therapie einmal prüft, inwieweit sie sich verändert haben. Aber ein solcher Schritt ist nicht erforderlich, um im Anschluss die Dosis anzupassen.

Die Empfehlungen der USPSTF im Überblick

Bevölkerung*

Empfehlung

Grad

Erwachsene im Alter von 40 bis 75 Jahren mit einem oder mehreren kardiovaskulären Risikofaktoren und einem geschätzten 10-Jahres-Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HKE) von 10% oder mehr

Die USPSTF empfiehlt Ärzten, Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren, die einen oder mehrere HKE-Risikofaktoren (Dyslipidämie, Diabetes, Bluthochdruck oder Rauchen) und ein geschätztes 10-Jahres-Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis von 10% oder mehr haben, ein Statin zur Primärprävention von HKE zu verordnen.

B

Erwachsene im Alter von 40 bis 75 Jahren mit einem oder mehreren kardiovaskulären Risikofaktoren und einem geschätzten 10- Jahres-HKE-Risiko von 7,5% bis weniger als 10%

Die USPSTF empfiehlt Ärzten, Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren, die einen oder mehrere HKE-Risikofaktoren und ein geschätztes 10-Jahres-Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis von 7,5% bis weniger als 10% haben, ein Statin zur Primärprävention von HKE selektiv anzubieten. Die Wahrscheinlichkeit eines Nutzens ist in dieser Gruppe geringer als bei Personen mit einem 10-Jahres-Risiko von 10% oder mehr.**

C

Erwachsene im Alter von 76 Jahren oder mehr

Die USPSTF kommt zu dem Schluss, dass die derzeitige Evidenz nicht ausreicht, um das Nutzen-Schaden-Verhältnis der Einführung eines Statins zur Primärprävention von HKE-Ereignissen und Mortalität bei Erwachsenen ab 76 Jahren zu beurteilen.

I

* Alle Empfehlungen gelten für Erwachsene ab 40 Jahren ohne bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HKE; symptomatische koronare Herzkrankheit oder ischämischer Schlaganfall) in der Vorgeschichte, die zudem keine Anzeichen einer HKE aufweisen. Sie gelten nicht für Erwachsene mit einem LDL-Cholesterinspiegel von mehr als 190 mg/dl (4,92 mmol/l) oder bekannter familiärer Hypercholesterinämie. Hier verweist die USPSTF auf die Leitlinien anderer Organisationen.

** Die Entscheidung über die Einleitung einer Therapie sollte davon abhängen, ob der einzelne Patient einen potenziellen geringen Nutzen gegenüber den potenziellen Schäden und Unannehmlichkeiten der täglichen Einnahme eines Medikaments bevorzugt.

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