Erblindungsrisiko diabetisches Makulaödem: Was leistet die kostengünstigere Stufentherapie mit Anti-VEGF-Medikamenten?

Dr. Klaus Fleck

Interessenkonflikte

19. September 2022

Signifikante Sehverschlechterungen bei Diabetespatienten sind in erster Linie auf ein diabetisches Makulaödem zurückzuführen. Zur gängigen Therapie gehören intravitreale Injektionen von Anti-VEGF-Medikamenten.

Eine jetzt im New England Journal of Medicine (NEJM) publizierte Multicenter-Studie verglich die Behandlungsergebnisse einer Monotherapie mit dem VEGF-Inhibitor Aflibercept mit denen eines Stufenschemas: Bei diesem kam zunächst das weit preisgünstigere und off-label vielfach verwendete Bevacizumab zum Einsatz, bei Bedarf wurde erst später auf Aflibercept umgestellt [1].

Ergebnis: Im Beobachtungszeitraum von 2 Jahren ließ sich hinsichtlich der Verbesserung der Sehkraft den Autoren zufolge kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Therapieschemata feststellen.

Dritthäufigste Erblindungsursache

Die diabetische Retinopathie und das als Komplikation im Netzhautzentrum auftretende diabetische Makulaödem stehen nach der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) und dem Glaukom in Deutschland an 3. Stelle der Erblindungsursachen.

Gefördert wird das Makulaödem durch den Gefäßwachstumsfaktor VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), weshalb die Diagnose eines klinisch signifikanten, das Sehen bedrohenden Makulaödems eine Indikation zur intravitrealen Injektionstherapie mit Anti-VEGF-Präparaten darstellt. Als solche hierfür zugelassen sind Aflibercept (Eylea®) und Ranibizumab (Lucentis®), seit diesem Jahr auch Brolucizumab (Beovu®).

Daneben wird bereits seit Langem in großem Umfang Bevacizumab (Avastin®), eigentlich ein Krebsmedikament, als Off-Label-Präparat in personalisierter Zubereitung gegen das diabetische Makulaödem eingesetzt – nicht zuletzt, weil seine Therapiekosten bei ähnlicher Wirksamkeit nur einen Bruchteil dessen betragen, was für die anderen Arzneimittel zu zahlen ist.

Preisdifferenzen bis Faktor 40

„In Deutschland dürfte die Injektionsbehandlung des diabetischen Makulaödems zu etwa 30% mit Bevacizumab erfolgen, zu etwa 50% mit Aflibercept, zu etwa 15% mit Ranibizumab und zu etwa 5% mit anderen Arzneimitteln“, schätzt Prof. Dr. Oliver Zeitz von der Augenklinik der Charité Universitätsmedizin Berlin.

 
In Deutschland dürfte die Injektionsbehandlung des diabetischen Makulaödems zu etwa 30% mit Bevacizumab erfolgen, zu etwa 50% mit Aflibercept. Prof. Dr. Oliver Zeitz
 

Während in den USA der Einzeldosis-Preis von Aflibercept mit rund 1.950 Dollar fast 40-mal so hoch wie der von Bevacizumab ist, bewegt sich die Differenz in Deutschland bei einem Listenpreis von Aflibercept von etwas mehr als 1.000 Euro immerhin noch im Bereich bis zu etwa Faktor 20. Bei den Jahrestherapiekosten dürfte Bevacizumab hier mindestens 10-mal günstiger sein.

Eine frühere Vergleichsstudie des nordamerikanischen Diabetic Retinopathy Clinical Research Retina Network hatte Aflibercept gegenüber Bevacizumab vor allem dann als therapeutisch vorteilhafter angesehen, wenn die Sehschärfe bei Beginn der Injektionstherapie bereits weniger als 20/50 (0,4 bzw. „40%“) betrug.

Monotherapie versus Stufentherapie

In der aktuellen, im Rahmen des gleichen Netzwerks durchgeführten randomisierten Multicenter-Studie wurden 312 Augen bei 270 Patienten mit Makulaödem und einer verbliebenen Sehschärfe von 40% oder schlechter in 2 Therapiegruppen aufgeteilt: Die eine Gruppe erhielt im Untersuchungszeitraum von 2 Jahren durchgehend Aflibercept als Monotherapie, die andere Gruppe zunächst Bevacizumab (Bevacizumab-First-Gruppe).

Von Letzterem wurde nach frühestens 12 Wochen oder später auf Aflibercept umgestellt, sobald im Laufe der Zeit definierte Kriterien zutrafen: unzureichende Abschwellung des Ödems bzw. unzureichende Verringerung der zentralen Retinadicke und eine als zu gering bewertete Verbesserung der Sehschärfe.

Sehschärfe und zentrale Netzhautdicke im Fokus

Primärer Endpunkt nach 2 Jahren Beobachtungszeit war die durchschnittliche Veränderung der Sehschärfe, daneben wurden die zentrale Retinadicke bestimmt und die Therapiesicherheit analysiert.

Im Untersuchungszeitraum von 2 Jahren erhielten Augen in der Aflibercept-Monotherapie-Gruppe im Mittel 14,6 Injektionen und Augen in der Bevacizumab-First-Gruppe 16,1 Injektionen (davon im Mittel 9,2 Injektionen von Bevacizumab und anschließend 6,9 Injektionen von Aflibercept).

Es erfolgte bei insgesamt 70% der Augen in der Bevacizumab-First-Gruppe eine Umstellung auf Aflibercept, wobei 39% innerhalb von 24 Wochen und 60% innerhalb des ersten Jahres umgestellt wurden.

Ähnliche Sehschärfenverbesserung – zumindest im Mittel

Wichtigste Ergebnisse der Studie: Die mittlere Verbesserung der bestkorrigierten Sehschärfe anhand des ETDRS-Letter Scores betrug 15,0 Buchstaben in der Aflibercept-Monotherapie-Gruppe und 14,0 Buchstaben in der Bevacizumab-First-Gruppe (die adjustierte Differenz von 0,8 Buchstaben war allerdings statistisch nicht signifikant). In jeder der beiden Gruppen hatten 77% der Augen eine Sehschärfenverbesserung von mindestens 10 Buchstaben.

Eine Sehschärfe von 20/40 (0,5 bzw. „50%“) oder besser am Studienende wurde bei 73% der Augen in der Aflibercept-Monotherapie-Gruppe und bei 74% der Augen in der Bevacizumab-First-Gruppe beobachtet. Die per optischer Kohärenztomografie (OCT) festgestellte mittlere Abschwellung der zentralen Retinadicke betrug zwischen Studienbeginn und Studienende in der Aflibercept-Monotherapie-Gruppe -193 μm und in der Bevacizumab-First-Gruppe -198 μm.

Die Autoren der Studie um Dr. Chirag D. Jhaveri, Austin Research Center for Retina, Austin, Texas, konstatieren, keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Visus-Ergebnisse beim Vergleich einer Aflibercept-Monotherapie mit einer Bevacizumab-First-Stufentherapie gefunden zu haben.

Vor diesem Hintergrund und angesichts der großen Differenzen bei den Therapiekosten beider Medikamente könnte der Beginn einer Stufentherapie mit Bevacizumab ihrer Meinung nach bei vergleichbaren therapeutischen Ergebnissen erhebliche Kosteneinsparungen für das Gesundheitswesen ermöglichen.

„Ausreißer“ übersehen?

Für den Berliner Ophthalmologen Zeitz liefert die Studie allerdings wenig Überraschendes: „Beide Medikamente – Aflibercept und Bevacizumab – wurden bereits in der Vergangenheit in verschiedenen großen Head-to-Head-Studien wie CATT, IVAN, Protocol T und anderen miteinander verglichen, wobei die Ergebnisse für Bevacizumab konsistent etwas weniger gut als die für Aflibercept waren.“

 
Beide Medikamente – Aflibercept und Bevacizumab – wurden bereits in der Vergangenheit in verschiedenen großen Head-to-Head-Studien … verglichen, wobei die Ergebnisse für Bevacizumab konsistent etwas weniger gut als die für Aflibercept waren. Prof. Dr. Oliver Zeitz
 

Dies betreffe den Zugewinn an Buchstaben im Letter Score, die Abnahme der zentralen Netzhautdicke sowie die (bei Bevacizumab etwas höhere) Zahl der notwendigen Injektionen in flexiblen Behandlungsregimes.

„Zwar unterscheiden sich die beiden Mittelwerte für die Verbesserung der Sehschärfe in der vorliegenden Studie nur um einen Buchstaben. Dabei ist trotz fehlender Signifikanz zu bedenken, dass hinter diesem einen Buchstaben Unterschied auch negative Verläufe einzelner Patienten im Sinne von ‚Ausreißern‘ stecken könnten. Die Dramatik der Verschlechterung deren Zustands geht aber möglicherweise im Mittelwert unter“, so Zeitz.

Seines Erachtens hätte die Studie daher stärker analysieren müssen, wie solche „Ausreißer“ die Mittelwerte beeinflusst haben und ob eingetretene Verluste an Sehkraft nach Umstellung von Bevacizumab auf Aflibercept wieder rückgängig gemacht werden konnten.

Deutschland mit größerem Verordnungsspielraum

Zwischen den USA und Deutschland nicht direkt vergleichbar sind die wirtschaftlichen Aspekte bei der Entscheidung für das eine oder das andere Anti-VEGF-Präparat. In den Vereinigten Staaten verlangt bereits eine zunehmende Zahl von Krankenversicherungen aus Kostengründen beim diabetischen Makulaödem die Stufentherapie Bevacizumab-First. Zugelassene Anti-VEGF-Präparate sind dort teurer, und die Selbstbeteiligung der Patienten spielt eine größere Rolle als hierzulande.

„In Deutschland gibt es für die intravitreale Injektionstherapie eine EBM-Ziffer. Und die GKV muss bei individueller Indikation auch das hierfür auf Rezept verordnete zugelassene Medikament erstatten, unabhängig davon, um welches Anti-VEGF-Präparat es sich handelt“, so Zeitz. Bevacizumab komme hier vor allem im Rahmen der Integrierten Versorgung zum Einsatz.

Neue Therapieoptionen durch Biosimilars

„Der Markt für Anti-VEGF-Therapeutika befindet sich allerdings in einem starken Umbruch“, konstatiert der Berliner Ophthalmologe. So stünden Biosimilars als mutmaßlich kostengünstige Therapieoptionen vor der Tür, und es gebe neue Präparate wie das bereits zugelassene Brolucizumab oder das kürzlich vom Ausschuss für Humanarzneimittel CHMP der EMA zur Zulassung empfohlene Faricimab.

„Die drängende Frage heute ist deshalb, welche Rolle diese neuen Substanzen und Biosimilars in der Therapie des diabetischen Makulaödems und der altersbedingten Makuladegeneration spielen und inwieweit sie die Behandlung dieser Erkrankungen verbessern können“, so Zeitz.

 
Die drängende Frage heute ist deshalb, welche Rolle diese neuen Substanzen und Biosimilars in der Therapie des diabetischen Makulaödems und der altersbedingten Makuladegeneration spielen. Prof. Dr. Oliver Zeitz
 

Darüber hinaus sei bei den Anti-VEGF-Präparaten, deren Patentschutz in absehbarer Zeit ausläuft, nicht zuletzt wegen der künftigen Konkurrenz durch Biosimilars eine fortschreitende Preiserosion zu erwarten. „Damit wird auch die Preisdifferenz zwischen zugelassenen Anti-VEGF-Präparaten und Bevacizumab im Off-Label-Use abnehmen“, prognostiziert Zeitz.

 

Fanden Sie diesen Artikel interessant? Hier ist der Link zu unseren kostenlosen Newsletter-Angeboten – damit Sie keine Nachrichten aus der Medizin verpassen.

 

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....