Gutes Argument für antithrombotische Therapien: Nach einem Myokardinfarkt sind vor allem ischämische Ereignisse gefährlich

Anke Brodmerkel

Interessenkonflikte

6. September 2022

Barcelona – Bei Patienten mit Myokardinfarkt treten innerhalb des 1. Jahres nach der Krankenhausentlassung ischämische Ereignisse wie ein neuerlicher Infarkt oder ein Schlaganfall deutlich häufiger auf als Blutungen. Zudem sind sie für die Betroffenen mit einem höheren Sterberisiko im Folgejahr verbunden. So lauten die zentralen Ergebnisse einer schwedischen Kohortenstudie, die auf dem Kongress der European Society of Cardiology (ESC) in Barcelona vorgestellt worden ist [1].

Für die Studie, die ein Team um die Kardiologin Dr. Moa Simonsson vom Department of Clinical Sciences des Danderyd Hospital am Karolinska Institutet in Stockholm zeitgleich im Fachblatt JAMA Network Open veröffentlicht hat, wurden aus einem landesweiten Register Daten von 86.736 schwedischen Patienten ausgewertet, die zwischen 2012 und 2017 nach ihrem Infarkt eine antithrombotische Therapie erhalten hatten [2]. Zusätzlich verglichen die Forscher ihre aktuellen Ergebnisse mit früheren Resultaten aus den Jahren 1997 bis 2000 und 2001 bis 2011.

Die duale Plättchenhemmung hat sich einmal mehr bewährt

„Zwar lassen sich aus dieser Studie keine neuen Handlungsanweisungen herauslesen“, kommentiert Prof. Dr. Andreas Zeiher, außerordentlicher Professor für Kardiologie am Institute of Cardiovascular Regeneration der Goethe-Universität Frankfurt am Main und Past Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), im Gespräch mit Medscape. Auch die bestehenden Leitlinien würden den behandelnden Kardiologen relativ freie Hand geben, wenngleich das individuelle Risiko eines Patienten für ischämische und Blutungsereignisse natürlich stets mit berücksichtigt werden müsse.

 
Die Daten aus Schweden zeigen, dass wir mit unserer Strategie, insbesondere ischämische Ereignisse mit einer aggressiven antithrombotischen Therapie zu verhindern, auf einem guten Weg sind. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

„Doch die Daten aus Schweden zeigen, dass wir mit unserer Strategie, insbesondere ischämische Ereignisse mit einer aggressiven antithrombotischen Therapie zu verhindern, auf einem guten Weg sind“, sagt Zeiher. Um dieses Ziel zu erreichen, sei es anscheinend richtig, bei dem ein oder anderen Patienten ein leicht erhöhtes Blutungsrisiko in Kauf zu nehmen. Die duale Plättchenhemmung mit ASS und einem P2Y12-Hemmer habe sich in der aktuellen Studie jedenfalls einmal mehr bewährt, betont der Kardiologe.

Die absoluten Zahlen beider Ereignisse sind niedrig

Ein Blick auf die Details: 79,8% der schwedischen Probanden hatten bei ihrer Entlassung eine duale Plättchentherapie verordnet bekommen, wobei Ticagrelor mit einem Anteil von 56,2% der häufigste P2Y12-Inhibitor war. 13,2% der Patienten hatten eine alleinige Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer erhalten, 11,5% eine Behandlung mit oralen Antikoagulantien (OAK). 9,4% der Patienten war entweder eine alleinige oder eine duale Plättchentherapie in Kombination mit OAK verordnet worden.

Wie Simonsson und ihre Kollegen berichten, erlitten von den 86.736 registrierten Infarktpatienten im Alter zwischen 62 und 80 Jahren – 66% von ihnen waren männlich – 4.039 Personen im Jahr nach ihrer Krankenhausentlassung ein neuerliches ischämisches Ereignis. Auf 100 Patientenjahre kamen somit 5,7 Ereignisse. Blutungen traten bei 3.399 Probanden auf. Das entsprach 4,8 Ereignissen pro 100 Patientenjahre. „Insgesamt sind die absoluten Zahlen beider Ereignisse erfreulich niedrig, wenngleich sie natürlich wie erwartet mit zunehmendem Alter und der Anzahl der Komorbiditäten stiegen“, sagt Zeiher.

Blutungen traten nicht nur seltener auf, sondern waren zudem mit einem geringeren Mortalitätsrisiko innerhalb des Folgejahres verbunden: Die Sterblichkeitsrate betrug 46,2 pro 100 Personenjahre nach einem ischämischen Ereignis und 27,1 pro 100 Personenjahre nach einer Blutung. „Die Daten zeigen somit sehr gut, dass das Risiko, innerhalb von 12 Monaten durch einen erneuten Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu sterben, fast doppelt so hoch ist wie das Risiko, aufgrund der antithrombotischen Therapie an einer Blutung zu versterben“, sagt Zeiher.

Teilweise widersprechen die Ergebnisse früheren Studien

In einem nächsten Schritt berechneten die Forscher um Simonsson, um wie viel höher das Sterberisiko von Patienten mit einem ischämischen Ereignis oder einer Blutung im Vergleich zu denjenigen Probanden war, bei denen im Jahr nach der Klinikentlassung keines dieser Ereignisse aufgetreten war. Es zeigte sich, dass das Risiko durch ein ischämisches Ereignis um den Faktor 4,16 und durch ein Blutungsereignis um den Faktor 3,43 erhöht wurde. Wurden die beiden unterschiedlichen Ereignisse miteinander verglichen wurden, betrug der entsprechende Faktor – die bereinigte Hazard Ratio (aHR) – für ein ischämisches gegenüber einem Blutungsereignis 1,27. 

Als besonders wichtig erachtet der Kardiologe Zeiher eine Berechnung, die Simonsson und Kollegen im Diskussionsteil der Studie vorgenommen haben. Diese berücksichtigt zusätzlich die Inzidenzen beider Ereignisse. Unter Verwendung der aHR und der Inzidenzraten in der untersuchten Studienpopulation habe sich die Sterberate durch ischämische Ereignisse um 10,1% und durch Blutungen um 5,2% erhöht, schreiben die schwedischen Forscher. Dies deute darauf hin, dass ischämische Ereignisse einen größeren Gesamteinfluss auf die Mortalität in der Bevölkerung haben könnten.

„Aufgrund früherer kontrollierter und insbesondere randomisierter Studien waren wir bislang davon ausgegangen, dass ischämische Ereignisse und Blutungskomplikationen eine in etwa gleich schlechte Prognose nach sich ziehen“, sagt Zeiher. Das könne zum einen natürlich an der Patientenselektion dieser Studien liegen, zeige aber auch auf einen möglichen Knackpunkt der aktuellen Analyse auf: „Für sie standen nur Daten von Patienten zur Verfügung, die mit dem Folgeereignis erneut im Krankenhaus aufgenommen wurden“, erläutert Zeiher. Das könne die Ergebnisse zumindest geringfügig verzerrt haben.

Ischämische Ereignisse sind seltener geworden, Blutungen häufiger

Schließlich verglichen die schwedischen Mediziner die Mortalitätsrisiken in den Jahren 2012 bis 2017 mit denen aus den Jahren 1997 bis 2000 und 2001 bis 2011 – also auch mit Zeiten vor dem breiten Einsatz potenter P2Y12-Inhibitoren oder der perkutanen Koronarintervention (PCI), bei der die Herzkranzgefäße mithilfe eines Katheters erweitert werden.

Wie bereits in anderen Studien beschrieben, hätten sich die Inzidenzraten ischämischer Ereignisse in den untersuchten Zeiträumen in etwa halbiert, schreiben die Autoren um Simonsson. Sie seien von 11,6 über 9,6 auf 5,7 Ereignisse, jeweils bezogen auf 100 Personenjahre, gesunken. Die Raten von Blutungsereignissen hingegen seien von 2,5 über 3,5 auf 4,7 Ereignisse pro 100 Personenjahre gestiegen, hätten sich somit fast verdoppelt. Insgesamt habe sich das Sterberisiko dadurch aber nicht signifikant verändert.

Ohne Ereignisse ist die Prognose der Patienten exzellent

„Das niedrigere Risiko für ischämische Ereignisse haben wir uns also mit den zunehmenden Fällen von Blutungskomplikationen erkauft“, sagt Zeiher. „Das wirkt sich allerdings, wie Simonsson und ihr Team gezeigt haben, nicht nachteilig auf die Mortalität der Patienten aus.“ Unter Berücksichtigung der Inzidenzen sei die Sterberate während des Studienzeitraums durch ischämische Ereignisse von 16,5% auf 10,1% gesunken und für Blutungen von 2,8% auf 5,2% gestiegen, schreiben die schwedischen Mediziner.

 
Das niedrigere Risiko für ischämische Ereignisse haben wir uns … mit den zunehmenden Fällen von Blutungskomplikationen erkauft. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

„Erfreulich ist zudem, zu sehen, dass Patienten, die im Jahr nach ihrem Infarkt weder ein ischämisches Ereignis noch Blutungskomplikationen erleben, offenbar eine wirklich exzellente Prognose haben“, sagt Zeiher. Natürlich würde man gerne noch langfristiger beobachten – und dabei auch die Entwicklung von Komorbiditäten wie beispielsweise Herzinsuffizienz im Blick behalten, die oft erst im Verlauf mehrerer Jahre entstehe. „Aber die wichtigsten Ergebnisse erhält man innerhalb der ersten 12 Monate“, sagt Zeiher. Und die seien tatsächlich rundum positiv.
 

Kommentar

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