(Fast) unschuldig: Bisher größte Analyse zeigt, dass Statine nur selten Muskelschmerzen verursachen

Nadine Eckert

Interessenkonflikte

30. August 2022

Zu den gefürchtetsten Nebenwirkungen von Statinen gehören Muskelschmerzen. Dass es sich dabei um eine größtenteils unbegründete Angst handelt, bestätigt nun eine beim ESC Congress 2022 in Barcelona vorgestellte und in Lancet veröffentlichte Metaanalyse von fast 155.000 Patienten [1,2]. Demnach werden muskuläre Symptome unter Statin-Einnahme bei 90% der Betroffenen nicht vom Statin verursacht.

Nur dadurch, dass „es sich um eine Analyse von gigantischer Größe gehandelt hat, ist es möglich gewesen, den Risikoanstieg für Muskelbeschwerden um relativ 3% überhaupt nachzuweisen“, sagte Prof. Dr. Colin Baigent, einer der beiden Erstautoren, der an der University of Oxford die Medical Research Council Population Health Research Unit leitet. „Kein Wunder, dass das in einzelnen Studien nicht zu sehen war, das geht nur, wenn man 30.000 Ereignisse in der Analyse hat.“

„Kleines Risiko unbedeutend im Vergleich zu hohem Nutzen“

In einem Kommentar zur Studie schreibt Prof. Dr. Maciej Banach, Professor für Kardiologie an der Medizinischen Universität Lodz, Polen [3]: „Das Problem der statinassoziierten Nebenwirkungen wird seit mindestens 15 bis 20 Jahren diskutiert und trotz überwältigend beruhigender Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien, Kohortenstudien und Registern sind Nebenwirkungen immer noch der Hauptgrund für mangelnde Therapieadhärenz.“

Doch im Jahr 2022 komme das Problem nicht von einem Mangel an Daten, Diagnosekriterien, wirksamen Therapien oder Behandlungsempfehlungen, sondern von unzureichendem Wissen seitens der Patienten und der Ärzte. Ausgehend von diesen wichtigen Ergebnissen sollten wir vehement betonen, dass das kleine Risiko für muskuläre Symptome unbedeutend ist im Vergleich zu dem nachgewiesen hohen Nutzen bei der Vorbeugung kardiovaskulärer Erkrankungen.“

Detaillierte Risikoanalyse mit individuellen Patientendaten

Baigent und seine Kollegen analysierten Daten von 154.664 Patienten aus 23 Studien, die mit Statinen behandelt wurden. Jede der Studien umfasste mindestens 1000 Patienten, hatte ein Follow-up von mehr als 2 Jahren (im Schnitt 4,3 Jahre) und verglich das Statin im Doppelblind-Design mit einem Placebo oder einer niedriger dosierten Statintherapie. Da hinsichtlich des Auftretens aller Nebenwirkungen die individuellen Patientendaten untersucht wurden, war eine besonders detaillierte Analyse der Risiken möglich.

Die Metaanalyse von 19 placebokontrollierten Studien mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtung von 4 Jahren zeigt, dass 16.835 von 62.028 Patienten (27,1%) unter Statintherapie von Muskelbeschwerden (Muskelschmerzen oder Muskelschwäche) berichteten. In der gepoolten Placebogruppe waren es mit 16.446 von 61.912 Patienten (26,6%) nahezu ebenso viele.

Erhöhtes Risiko vorwiegend im ersten Behandlungsjahr

Das geringfügig erhöhte Risiko für muskuläre Symptome durch die Statintherapie sei vorwiegend im ersten Jahr der Einnahme zu beobachten gewesen, schreiben die Autoren der Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration in Lancet.

Im ersten Jahr der Behandlung führte die Statintherapie im Vergleich zu Placebo zu einer relativen Zunahme von Muskelschmerzen oder Muskelschwäche um 7%. Das absolute zusätzliche Risiko für muskuläre Symptome durch die Einnahme eines Statins betrug im ersten Jahr 11 pro 1.000 Patienten.

Kein signifikanter Unterschied mehr im zweiten Jahr

„Das heißt bei Statineinnahme entwickelten pro 1.000 Patienten 11 zusätzlich muskuläre Symptome, die unter Placebo nicht aufgetreten wären“, sagte Baigent. Anders ausgedrückt: „Nur bei einem von 15 Berichten über muskuläre Symptome waren diese durch die Statintherapie bedingt“, ergänzte er.

 
Nur bei einem von 15 Berichten über muskuläre Symptome waren diese durch die Statintherapie bedingt. Prof. Dr. Colin Baigent
 

Nach dem ersten Behandlungsjahr habe es hinsichtlich der Berichte über Muskelschmerzen und Muskelschwäche dagegen keinen signifikanten Unterschied mehr zwischen Statin- und Placebogruppe gegeben, so Baigent weiter.

Immer erst andere Ursachen abklären

„Die Idee, dass Statine häufig Muskelschmerzen verursachen, hat sich in den Köpfen vieler Patienten und selbst Ärzte festgesetzt, aber unsere Studie bestätigt, dass das Statin nur selten die Ursache für die muskulären Symptome ist“, sagt Baigent. „Unsere Ergebnisse sprechen vielmehr dafür, erst von anderen Ursachen auszugehen, wenn bei einem Patienten unter Statineinnahme Muskelschmerzen auftreten.“

Andere mögliche Ursachen für das Auftreten von muskulären Symptomen gebe es viele, so Baigent, insbesondere, da Patienten, die mit Statinen behandelt werden, üblicherweise schon etwas älter sind. In der Metaanalyse lag das Durchschnittsalter bei 63 Jahren.

„Das kann z.B. eine Schilddrüsenfunktionsstörung oder eine Arthritis sein oder auch so etwas Einfaches wie Muskelschmerzen durch ungewohnte körperliche Aktivität“, erklärte er. Baigent ergänzte, dass „die Statintherapie fortgesetzt werden sollte, bis alle anderen möglichen Ursachen für die Muskelschmerzen abgeklärt wurden“.

Intensivere Therapie mit etwas höherem Risiko für Muskelschmerzen assoziiert

Die Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration schaute sich darüber hinaus 4 randomisierte, doppelblinde Studien an, die eine intensivere (z.B. 40-80 mg Atorvastatin oder 20-40 mg Rosuvastatin) mit einer weniger intensiven Statintherapie verglichen. Die Daten dieser Studien wurden parallel zu den Placebostudien analysiert, um herauszufinden, ob die Dosis des Statins hinsichtlich des Risikos für Muskelschmerzen einen Unterschied macht.

Eindeutige Evidenz für eine Dosis-Wirkungs-Beziehung fand sich dabei nicht. Doch im ersten Behandlungsjahr war unter intensiverer Statintherapie eine stärkere Zunahme des Risikos für Muskelschmerzen zu beobachten. Im Vergleich zu Placebo stieg es unter einer intensiven Statintherapie um 11% an. Eine moderat intensive Statintherapie war dagegen im Vergleich zu Placebo nur mit einem Risikoanstieg um 6% assoziiert.

Nach dem ersten Behandlungsjahr produzierten hochintensive Statintherapien im Vergleich zu Placebo eine relative Zunahme von Muskelschmerzen um 5%. Dies deute darauf hin, dass hochintensive Statintherapien nicht nur im ersten Behandlungsjahr zu einem größeren Risiko für muskuläre Symptome führten. Ein geringes Risiko für solche Symptome bleibe offenbar auch darüber hinaus bestehen, so die Autorengruppe.

Wechsel des Statins ist nicht zielführend

„Eine häufige Strategie beim Auftreten von Muskelschmerzen unter Statintherapie ist, das Statin zu wechseln“, sagte Baigent. Dieses Vorgehen wurde durch die Analyse nicht bestätigt. „Es gab bei gleicher Therapieintensität keine Risikounterschiede zwischen verschiedenen Statinen, alle hatten ein Signal.“

 
Hinweise auf eine stärkere Neigung zu Muskelschmerzen unter Statineinnahme bei Frauen bestätigten sich nicht. Prof. Dr. Colin Baigent
 

Die Metaanalyse zeigt auch, dass der kleine Anteil an Patienten, bei denen die muskulären Symptome von den Statinen verursacht wurden, in den meisten Fällen die Therapie nicht abbrachen. Dies spreche dafür, dass die meisten Fälle von Muskelschmerzen und Muskelschwäche, die durch Statine verursacht werden, klinisch mild ausfallen.

Die Ergebnisse in Subgruppenanalysen erwiesen sich als konsistent mit der Hauptanalyse. „Hinweise auf eine stärkere Neigung zu Muskelschmerzen unter Statineinnahme bei Frauen bestätigten sich nicht“, so Baigent.

„Das ist die maßgebliche Studie“

Prof. Dr. Sir Nilesh Samani, Medical Director der British Heart Foundation, die die Forschungsarbeit mitfinanziert hat, betonte auf Nachfrage: „Das ist die maßgebliche Studie zu der Frage, ob Statine häufig Muskelbeschwerden verursachen.“ Und die Antwort laute: „Das Symptom kommt wahrscheinlich nicht vom Statin.“

Dennoch warnt er Ärzte davor, unter Statintherapie auftretende Muskelbeschwerden jetzt auf die leichte Schulter zu nehmen. „Ein Viertel der Patienten in der Analyse berichteten unter Statintherapie über Muskelbeschwerden. Das ist ein wirklich häufiges Symptom und für die Patienten ist das ein echtes Symptom, das wir managen müssen.“

Wahrnehmung der Patienten muss sich ändern

Angesichts der langen Vorgeschichte von Statinen und Muskelschmerzen sei es auch notwendig, die psychologische Wahrnehmung der Patienten zu verändern, etwa um einem Nocebo-Effekt vorzubeugen. „Die neue Metaanalyse bietet dafür das Fundament.“

Praktischen Ärzten empfiehlt er, die Konversation über eine Statintherapie nicht mit den Worten „Sie könnten davon Muskelbeschwerden bekommen“, zu starten, wie das in der Vergangenheit oft der Fall gewesen sei. Und wenn Muskelbeschwerden aufträten, sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass „das Symptom wahrscheinlich nicht vom Statin kommt“.

Packungsbeilage soll neue Erkenntnisse widerspiegeln

Erstautor Baigent zieht aus der Metaanalyse den Schluss, dass die Empfehlungen zum Management von Muskelbeschwerden unter Statineinnahme überprüft und verbessert werden müssen. Außerdem „muss sowohl die Fachinformation als auch die Packungsbeilage von Statinen dahingehend geändert werden, dass die meisten Muskelschmerzen unter Statintherapie nicht durch die Statine bedingt sind“.

„Patienten können unter Statineinnahme Muskelschmerzen entwickeln, aber Menschen, die keine Statine einnehmen, weisen diese Symptome ebenfalls häufig auf“, betonte Dr. Christina Reith, Ko-Erstautorin und Senior Clinical Research Fellow an der University of Oxford Medical Research Council Population Health Research Unit. „Wir hoffen, dass unsere Ergebnisse Patienten und Ärzten dabei helfen werden, informierte Entscheidungen darüber zu treffen, ob mit einer Statintherapie begonnen beziehungsweise diese fortgesetzt werden sollte, eingedenk ihrer bekannten und signifikanten Vorteile für die kardiovaskuläre Gesundheit.“

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Kommentar

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