Erste 5-Jahres-Daten zur TAVI: Bei rascher Verbesserung der Pumpfunktion erhöht sich die Überlebenschance deutlich

Anke Brodmerkel

Interessenkonflikte

18. August 2022

Bei jedem 3. Patienten mit einer Aortenklappenstenose, geringfügig reduzierter Pumpfunktion und mittlerem bis hohem Operationsrisiko erhöht sich die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) durch eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) innerhalb von 30 Tagen um mehr als 10%. Das berichtet ein Team um Dr. Dhaval Kolte von der Cardiology Division des Massachusetts General Hospital und der Harvard Medical School in Boston im Fachblatt JAMA Cardiology  [1].

 
Die Ergebnisse belegen zum einen, dass ein frühes Ansprechen auf die TAVI tatsächlich relevant für das Überleben der Patienten ist. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

Das frühe Ansprechen der Patienten auf die TAVI führt zudem zu einer signifikant erhöhten Überlebenschance. Wie die erstmals vorgestellten 5-Jahres-Daten zu dem Verfahren zeigen, lebten von den Patienten, bei denen sich die Pumpfunktion des Herzens rasch um 10% oder mehr gebessert hatte, 5 Jahre später noch 50%. Hatte die TAVI keine nennenswerte Verbesserung der LVEF (<10%) erzielt, lag die Überlebensrate nur bei 41,6%.

Die Studie zeigt auch, welche Patienten kaum von einer TAVI profitieren

„Das ist eine sehr gewissenhaft gemachte Studie, die die wichtigsten Punkte zur TAVI sehr schön herausgearbeitet hat“, kommentiert Prof. Dr. Andreas Zeiher, außerordentlicher Professor für Kardiologie am Institute of Cardiovascular Regeneration der Goethe-Universität Frankfurt am Main und Past-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), im Gespräch mit Medscape. Die Resultate, insbesondere im Hinblick auf die Sterberate, hält der Mediziner durchaus für beeindruckend.

„Die Ergebnisse belegen zum einen, dass ein frühes Ansprechen auf die TAVI tatsächlich relevant für das Überleben der Patienten ist“, sagt Zeiher. „Zum anderen zeigen sie uns aber auch, welche Patienten schlechter auf den Ersatz der Aortenklappe reagieren – und dass wir uns um diese Menschen besonders gut kümmern müssen, indem wir ihre Medikation zur Behandlung der Herzinsuffizienz intensivieren.“

Der aktuellen Studie zufolge sind es vor allem Patienten mit einem vorausgegangenen Myokardinfarkt, Diabetes oder einer früheren Krebserkrankung, die von der TAVI – ähnlich wie von einem klassischen chirurgischen Klappenersatz – weniger als andere profitieren.

 
Zum anderen zeigen die Ergebnisse uns aber auch, welche Patienten schlechter auf den Ersatz der Aortenklappe reagieren. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

Erstaunlich ist das nicht: „Das schlechtere Ansprechen von Diabetes- und Krebspatienten lässt sich wahrscheinlich zum einen mit der diabetischen Kardiomyopathie und zum anderen mit den Effekten der Chemotherapie erklären“, erläutert Zeiher. Es sei bekannt, dass eine Chemotherapie die Pumpfunktion des Herzens schädige – und zwar über völlig andere Mechanismen als bei einer Aortenstenose.

Ermutigende Ergebnisse hatte es bereits nach einem Jahr gegeben

Kolte und sein Team werteten für ihre aktuelle Publikation die Daten von 659 Probanden aus, die zwischen Juli 2007 und April 2015 an den PARTNER-1, -2 und S3-Studien und -Registern beteiligt gewesen waren. In den Studien hatte man die transfemorale TAVI mit dem konventionellen operativen Klappenersatz verglichen.

Bei den Teilnehmern handelte es sich um Patienten mit einer symptomatischen schweren Aortenstenose und einer LVEF von weniger als 50%, die ein mittleres bis hohes Operationsrisiko aufwiesen und im Mittel 82,4 Jahre alt waren. 468 (71%) von ihnen waren Männer.

Bekannt war bereits, dass eine frühe LVEF-Verbesserung von mehr als 10% durch die TAVI mit einer reduzierten Mortalität nach einem Jahr verbunden war. Nun liegen die ersten 5-Jahres-Daten vor, die Kolte und seine Kollegen zwischen August 2020 und Mai 2021 analysiert haben. Primärer Endpunkt ihrer Studie war der Tod beliebiger Ursache nach 5 Jahren, wichtigster sekundärer Endpunkt der kardiovaskulär bedingte Tod.

Im Mittel erhöhte sich die Pumpfunktion des Herzens um 16,4 Prozent

„Die schwere Aortenstenose führt über 3 Mechanismen zur Herzinsuffizienz“, erläutert Zeiher. Erstens komme es aufgrund der verengten Klappe zu einer Drucküberlastung im linken Ventrikel. „Zweitens sterben dadurch Kardiomyozyten ab und drittens kommt es in Folge zu einer diffusen Fibrose des Herzmuskels“, sagt der Kardiologe. Daher sei es nun wichtig gewesen zu prüfen, welche Patienten sich nach einer TAVI erholen, welche Faktoren dabei relevant seien und wie die Prognose der Patienten sei.

Wie das Team um Kolte berichtet, war eine LVEF-Verbesserung innerhalb von 30 Tagen bei 216 Patienten (32,8%) zu verzeichnen. Im Mittel erhöhte sich die Pumpfunktion ihres Herzens um 16,4%. Deutlich wurden die Effekte ab einer LVEF-Erhöhung von 10%: Von diesem Wert an war ein starker Rückgang der Gesamtmortalität mit zunehmender LVEF-Verbesserung zu beobachten.

Ein früherer Myokardinfarkt, Diabetes und Krebs sowie ein höherer LVEF-Ausgangswert, ein größerer linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser und ein größerer Aortenklappenbereich waren unabhängig voneinander mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit einer LVEF-Verbesserung durch die TAVI assoziiert.

Vor allem Frauen leben durch die TAVI offenbar länger

Die Reduktion der Mortalitätsrate geht vor allem auf die niedrigere Zahl kardiovaskulärer Sterbefälle zurück: Von den Patienten, bei denen sich die LVEF nach der TAVI um 10% oder mehr gebessert hatte, waren 5 Jahre später 29,5% einem Herztod erlegen. Bei den anderen Patienten waren es 38,1%. „Überraschend kommt dieses Ergebnis natürlich nicht“, sagt Zeiher. „Was mich allerdings erstaunt hat, war die Tatsache, dass man die reduzierte Sterblichkeit vor allem bei Frauen gesehen hat.“

 
Was mich allerdings erstaunt hat, war die Tatsache, dass man die reduzierte Sterblichkeit vor allem bei Frauen gesehen hat. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

Woran das liege, wisse man bisher nicht genau, sagt Zeiher. „Möglicherweise geht die bei Frauen häufiger beobachtete linksventrikuläre Hypertrophie durch die verbesserte Pumpfunktion wieder zurück.“ Das sei aber nur eine Vermutung, die es noch zu überprüfen gelte.

Relativ unerwartet seien für ihn unter anderem auch die fehlenden Effekte der TAVI auf die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz und auf das subjektive Empfinden der Patienten, sich symptomatisch verbessert zu haben. Dieses hatten die Forscher um Kolte anhand des Fragebogens „Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire“, kurz KCCQ, erfasst.

Noch immer sind viele Fragen zur TAVI allerdings offen

„Zudem hatten wir eigentlich gehofft, dass von den schwer erkrankten Patienten, wie sie für die PARTNER-Studien rekrutiert worden waren, mehr als nur jeder 3. von der TAVI profitiert“, sagt Zeiher. Interessant bleibe nun die Frage, ob bei mittelschwer Erkrankten, die man inzwischen ja auch per TAVI behandele, nicht noch bessere Ergebnisse erzielt werden könnten. Auch auf die Langzeitresultate von Patienten mit einem niedrigeren Operationsrisiko als in den jetzt analysierten Studien sei er gespannt.

„Ein bisschen schade finde ich, dass bei den Probanden im Rahmen der Nachuntersuchung keine MRT-Bilder erstellt wurden“, bedauert Zeiher. „Denn mit ihnen hätte man beurteilen können, inwieweit sich eine diffuse Fibrose, die die Prognose der Patienten ja stark beeinflusst, durch die TAVI wieder zurückbildet.“ Zudem hätte man anhand der MRT-Aufnahmen schauen können, wie häufig eine Amyloidose bei den Patienten vorkomme.

Auf andere Bioprothesen sind die Resultate womöglich nicht übertragbar

Auch die Mediziner um Kolte selbst weisen auf einige Einschränkungen ihrer Studie hin. Erstens seien Patienten mit sehr schwerer LV-Dysfunktion (LVEF <20%) und mit niedriggradiger Aortenklappenstenose ausgeschlossen worden, schreiben sie. „Daher sind unsere Ergebnisse möglicherweise nicht auf diese beiden Patientengruppen übertragbar.“

Zweitens sei die genaue Ätiologie der LV-Dysfunktion nicht bekannt gewesen. Bei Patienten, deren Beschwerden auf ein nichtvalvuläres Herzleiden wie eine koronare Herzerkrankung oder Amyloidose zurückzuführen seien, könne sich die LVEF auch nach einer TAVI nicht erholen. Darüber hinaus würden die Resultate möglicherweise nicht für Patienten gelten, die eine andere Bioprothese als SAPIEN, SAPIEN XT oder SAPIEN 3 erhalten hätten.

Für viele der TAVI-Patienten bleiben Medikamente sehr wichtig

Der Frankfurter Kardiologe Zeiher möchte aus der aktuellen Studie jetzt vor allem einen wichtigen Schluss ziehen: „Auf die zwei Drittel der Patienten, die trotz ihrer neuen Herzklappe kaum eine Verbesserung der Pumpfunktion ihres Herzens erzielen, müssen wir künftig besonders gut aufpassen“, sagt der Mediziner. Es sei ganz offenbar nötig, sie etwas aggressiver mit Medikamenten gegen die Herzinsuffizienz, insbesondere mit SGLT2-Inhibitoren, zu behandeln – um dadurch auch ihnen ein längeres Leben zu ermöglichen.

 
Auf die zwei Drittel der Patienten, die trotz ihrer neuen Herzklappe kaum eine Verbesserung der Pumpfunktion ihres Herzens erzielen, müssen wir künftig besonders gut aufpassen. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

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