Bariatrische OPs: Dringlichkeit für Kostenübernahmen entscheidend – nicht die Ausschöpfung aller konservativen Therapien 

Presseagentur Gesundheit (pag)

Interessenkonflikte

9. August 2022

Das Ultima-Ratio-Prinzip der Krankenkassen in der Adipositas-Chirurgie verhindert die leitliniengerechte Versorgung von Patienten. Zu diesem Schluss kommt ein Gutachten, das im Juni 2022 vorgestellt wird. Wenige Tage später legt das Bundessozialgericht (BSG) nach. Es entscheidet: Eine bariatrische Operation sei evidenzbasiert und ihr müssten nicht zwingend sämtliche andere Therapieoptionen vorausgegangen sein (Az.: B 1 KR 19/21 R) [1,2]

Bariatrische Chirurgie – eine Leistung unter Genehmigungsvorbehalt

Zum Hintergrund: Die Adipositas-Chirurgie gilt bislang als Ultima Ratio. Sie soll erst zum Einsatz kommen, wenn konservative Therapien erschöpft sind. Die Operationen werden von vielen Krankenkassen nicht als Regelleistung akzeptiert und stehen unter Genehmigungsvorbehalt. 

Ein Rechtsgutachten unter Federführung von Prof. Dr. Stefan Huster (Ruhr-Universität Bochum) kritisiert nun, dass dies nicht mehr dem Stand der medizinisch-wissenschaftlichen Leitlinien und klinischen Evidenz entspricht. Das Gutachten wurde im Auftrag des Bundesverbands Medizintechnologie erstellt. Auch von höchstrichterlicher Seite kommt Unterstützung. Die Kasseler Richter betonen, dass eine bariatrische Operation dem allgemeinen Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) entspreche. 

Evidenz bariatrischer OPs

War nach bisheriger Rechtsprechung die Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten im Sinne eines multimodalen Therapiekonzeptes erforderlich, stellt der 1. Senat nun klar: „Das allgemeine Qualitätsgebot fordert, dass nach dem gesicherten Stand der medizinischen Erkenntnisse, also der bestverfügbaren Evidenz, in medizinischen Fachkreisen Konsens über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der bariatrischen Operationen besteht. Unter der Berücksichtigung der besonderen Risiken und Folgen eines solchen Eingriff bedeutet ultima ratio, dass die zielgerichtete irreversible Schädigung eines gesunden Organs nur dann als erforderliche Behandlung anzusehen ist, wenn die voraussichtlichen Ergebnisse dieses Eingriffs den voraussichtlichen Ergebnissen anderer Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sind. Hierfür ist es nicht zwingend erforderlich, dass sämtliche andere Therapieoptionen zuvor tatsächlich ausgeschöpft sind. Es kommt insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an.“

Abweichung bei „gesundem Organ“

Während das BSG in seinem Bericht zur Entscheidung noch immer von der Operation am „gesunden Organ“ spricht, stellt das Gutachten klar, dass die Wissenschaft anders denkt. Huster schreibt: „Da bariatrische Eingriffe das Ziel haben, die Anatomie, Homöostase und Regulationsmechanismen zu alterieren, stellt sich im Gegensatz zu anderen Krankheitsbildern auch nicht die Frage, ob an einem gesunden oder kranken Organ operiert wird. In erster Linie ist Ziel der Operation, die neuroendokrine Achse zwischen dem Gastrointestinaltrakt und den zentralen homöostatischen Zentren im Hypothalamus abzuändern.“

Wohnort entscheidet über Therapie

Das Gutachten führt darüber hinaus an, dass die Genehmigungspraxis zu großen regionalen Versorgungsunterschieden führe. Zudem würden die Leistungen der bariatrischen Chirurgie hierzulande mit 27,5 Operationen pro 100.000 Erwachsene (2020) deutlich seltener erbracht als in anderen Ländern. Somit finde „keine flächendeckende, leitlinien- und bedarfsgerechte Versorgung“ von Patienten mit hochgradiger Adipositas statt. 

Keine Antragspflicht für Kliniken

Eine Antragspflicht der Kliniken für die Durchführung bariatrischer Eingriffe besteht aus Sicht der Autoren grundsätzlich nicht und entspreche nicht der Rechtslage. 

Am 23. Juni bestätigt das BSG diese Rechtsauffassung vollumfänglich. Die aktuelle Studienlage belege, dass der zu erwartende Behandlungserfolg bariatrischer Operationen „vielfach den konservativen Behandlungsmöglichkeiten überlegen ist“, heißt es in dem Gutachten. Der Begutachtungsleitfaden des Medizinischen Dienstes unterliege einer Fehlinterpretation der Studienlage und gehe irrtümlich von einer Wirksamkeit konservativer Behandlungsmethoden bei hochgradiger Adipositas aus. Er trage daher zur Streitanfälligkeit des Leistungsbereichs bei „und sollte überarbeitet werden“. 

Der Beitrag ist im Original erschienen auf Univadis.de.

 

Kommentar

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