2 x Myokarditis bei COVID-19: Diese beiden Varianten sollten Sie kennen – denn der Phänotyp bestimmt die Therapie

Megan Brooks

Interessenkonflikte

5. August 2022

Forscher aus Frankreich haben 2 verschiedene Phänotypen der fulminanten COVID-19-bedingten Myokarditis bei Erwachsenen identifiziert, die sich in ihrem klinischen Erscheinungsbild, ihrem immunologischen Profil und ihrem Ausgang unterscheiden. Die Unterscheidung zwischen den beiden bioklinischen Entitäten ist wichtig für die Behandlung der Patienten und weitere pathophysiologische Studien, so die Forscher.

Der 1. Phänotyp tritt früh (innerhalb weniger Tage) bei einer akuten SARS-CoV-2-Infektion mit aktiver Virusreplikation (PCR+) bei Erwachsenen auf, die die Kriterien für ein multisystemisches Entzündungssyndrom (MIS-A+) erfüllen.

Bei diesem frühen Phänotyp kommt es „zu einer begrenzten systemischen Entzündung ohne Haut- und Schleimhautbeteiligung, aber die Myokard-Dysfunktion ist fulminant und häufig mit großen Perikardergüssen verbunden. In diesen Fällen ist häufiger eine extrakorporale Membranoxygenierung [ECMO] erforderlich“, so Dr. Guy Gorochov, Universität Sorbonne, Paris, gegenüber Medscape.

Der 2. ist ein verzögerter, postinfektiöser, immunologisch bedingter Phänotyp, der bei Erwachsenen auftritt, die die Kriterien für MIS-A nicht erfüllen (MIS-A-).

Dieser Phänotyp tritt Wochen nach der SARS-CoV-2-Infektion auf, in der Regel jenseits der nachweisbaren aktiven Virusreplikation (PCR-) im Zusammenhang mit einer spezifischen Immunantwort und einer schweren systemischen Entzündung mit Haut- und Schleimhautbeteiligung. Die myokardiale Dysfunktion ist eher progressiv und selten mit großen Herzbeutelergüssen verbunden, erklärte Gorochov.

Die Studie wurde im Journal of the American College of Cardiology veröffentlicht [1].

Unterschiede der beiden Phänotypen

Die Ergebnisse basieren auf einer retrospektiven Analyse von 38 Patienten ohne COVID-19-Impfung in der Anamnese, die von März 2020 bis Juni 2021 mit Verdacht auf fulminante COVID-19-Myokarditis auf die Intensivstation eingeliefert wurden.

Bei den Patienten wurde eine SARS-CoV-2-Infektion durch PCR und/oder serologische Tests bestätigt. Wie in anderen Studien festgestellt, handelte es sich bei den Patienten überwiegend um junge Männer (66%; mittleres Alter 27,5 Jahre). 25 (66%) Patienten waren MIS-A-positiv und 13 (34%) waren MIS-A-negativ.

Im Allgemeinen waren die MIS-A-negativen Patienten kränker und hatten ein schlechteres Ergebnis.

Im Vergleich zu den MIS-A+-Patienten hatten die Patienten ohne MIS-A eine kürzere Zeitspanne zwischen dem Auftreten der COVID-19-Symptome und der Entwicklung der Myokarditis, eine kürzere Zeitspanne bis zur Aufnahme auf die Intensivstation und schwerere Verläufe, die anhand der niedrigeren linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) und der sequenziellen Bewertung des Organversagens (SOFA) bewertet wurden.

Patienten ohne MIS-A wiesen auch höhere Laktatwerte auf, benötigten häufiger eine venoarterielle ECMO (92% gegenüber 16%), hatten eine höhere Sterblichkeit auf der Intensivstation (31% gegenüber 4%) und eine geringere Überlebenswahrscheinlichkeit nach 3 Monaten (68% gegenüber 96%) als die MIS-A+-Patienten.

Immunologische Unterschiede

Auch die immunologischen Profile dieser beiden klinischen Phänotypen unterschieden sich.

Bei Patienten ohne MIS-A, die eine Myokarditis entwickelten, sind die RNA-Polymerase-III-Autoantikörper häufig positiv und die Serumspiegel des antiviralen Interferon-alpha und des Granulozyten-anziehenden Interleukin (IL)-8 erhöht.

 
Wir vermuten, dass IL-17 und IL-22 neue Kriterien sind, die helfen sollten, das kürzlich anerkannte MIS-A bei Erwachsenen zu beurteilen. Dr. Guy Gorochov
 

Im Gegensatz dazu sind bei der Myokarditis vom Typ MIS-A+ die RNA-Polymerase-III-Autoantikörper negativ und die Serumspiegel von IL-17 und IL-22 stark erhöht.

„Wir vermuten, dass IL-17 und IL-22 neue Kriterien sind, die helfen sollten, das kürzlich anerkannte MIS-A bei Erwachsenen zu beurteilen“, sagte Gorochov gegenüber Medscape. „Es sollte geprüft werden, ob IL-17 und IL-22 auch bei Kindern mit MIS-C erhöht sind“, fügte er hinzu (MIS-C: Multisystem Inflammatory System in Children).

Die Forscher beobachteten auch „extrem“ hohe Serum-IL-10-Spiegel in beiden Patientengruppen. Dies wurde bereits früher mit schweren Herzmuskelschäden und einem erhöhten Sterberisiko bei Patienten mit schwerem COVID-19-Verlauf in Verbindung gebracht.

Die Autoren sagen, dass die phänotypische Gruppierung von Patienten mit fulminanter COVID-19-bedingter Myokarditis für deren Behandlung „relevant zu sein scheint“.

Sie raten dazu, Fälle ohne MIS-A aufgrund des hohen Risikos der Entwicklung eines refraktären kardiogenen Schocks „dringend“ an ein Zentrum mit venoarterieller ECMO zu überweisen und engmaschig zu überwachen, um eine „zu späte“ Kanülierung zu verhindern, insbesondere unter kardiopulmonaler Reanimation, die bekanntermaßen mit schlechten Ergebnissen verbunden ist.

Die Wissenschaftlerstellten fest, dass die 5 Patienten, die in ihrer Serie starben, erst spät eine venoarterielle ECMO bekommen hatten – zu einem Zeitpunkt, als sie bereits mehrere Organversagen oder Wiederbelebungsmaßnahmen durchlaufen hatten.

Umgekehrt sei das Risiko einer Entwicklung zu einem refraktären kardiogenen Schock bei MIS-A+-Fällen geringer. Die Identifizierung von MIS-A+-Fällen ist jedoch „umso wichtiger, als zahlreiche Daten die Wirksamkeit von Kortikosteroiden und/oder intravenösen Immunglobulinen bei MIS-C unterstützen“, schreiben Gorochov und Kollegen.

Ständig veränderndes Verständnis der fulminanten Myokarditis

Die Autoren eines Leitartikels schreiben, dass das französische Team „für seine Arbeit gelobt werden sollte, die unser Verständnis der fulminanten Myokarditis im Zusammenhang mit einer COVID-19-Infektion erweitert“ [2].

Dr. Ajith Nair, Baylor College of Medicine, und Dr. Anita Deswal, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, beide in Houston, weisen darauf hin, dass eine fulminante Myokarditis selten ist und durch einen von 2 Mechanismen entstehen kann: durch viralen Tropismus oder durch einen immunvermittelten Mechanismus.

 
Diese Studie unterstreicht das sich ständig verändernde Verständnis der Pathophysiologie und der therapeutischen Ansätze bei fulminanter Myokarditis. Dr. Ajith Nair und Dr. Anita Deswal
 

„Es bleibt abzuwarten, ob eine antivirale Therapie gegenüber einer immunmodulatorischen Therapie auf der Grundlage von klinischen und Zytokinprofilen Vorteile bringt“, schreiben sie.

„Eine fulminante Myokarditis erfordert immer eine hämodynamische Unterstützung und birgt ein hohes Sterblichkeitsrisiko, wenn sie spät erkannt wird. Allerdings ist die Langzeitprognose bei Patienten, die die kritische Phase überleben, günstig, da sich die Herzmuskelfunktion erholt“, fügen sie hinzu.

„Diese Studie unterstreicht das sich ständig verändernde Verständnis der Pathophysiologie und der therapeutischen Ansätze bei fulminanter Myokarditis“, so Nair und Deswal abschließend.

Dieser Artikel wurde von Ute Eppinger aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

Kommentar

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