Neue ASCO-Leitlinien zum Mamma- und Nierenzellkarzinom; Gründe für schlechtere Melanom-Prognose bei Männern

Dr. Susanne Heinzl

Interessenkonflikte

28. Juni 2022

Im Onko-Blog dieser Woche geht es unter anderem um neue und aktualisierte Leitlinien der ASCO zum HER2-positiven Mammakarzinom und zum metastasierten Nierenzellkarzinom. Neue Daten zum zirkadianen Rhythmus von zirkulierenden Tumorzellen können möglicherweise die Therapie des Mammakarzinoms und anderer metastasierender Erkrankungen verbessern. Beim Melanom könnte die schlechtere Prognose von Männern mit einer vermehrten Expression von Androgenrezeptoren im Tumor erklärt werden, was u.a. zu einem schlechteren Ansprechen auf BRAF/MEK-Inhibitoren führt.

  • Mammakarzinom: Metastasierung vor allem im Schlaf

  • Mammakarzinom: ASCO aktualisiert 2 Leitlinien

  • Nierenzellkarzinom: Neue Leitlinie der ASCO

  • Melanom: Testosteron verschlechtert Prognose bei Männern

  • Melanom: Prognose im Stadium I und II weniger günstig als nach AJCCv8 vermutet

  • Immuncheckpoint-Inhibitoren: Kein erhöhtes Risiko schwerer Immunkomplikationen durch COVID-19-Impfung

Mammakarzinom: Metastasierung vor allem im Schlaf

Untersuchungen an Frauen mit Mammakarzinom und an Mausmodellen zeigten, dass zirkulierende Tumorzellen (CTC) vor allem in Ruhephasen gebildet werden, und diese dann auch in Ruhephasen sehr viel stärker metastasieren als in aktiven Phasen. Diese Befunde hat eine Arbeitsgruppe aus Basel in Nature publiziert. Sie schlussfolgert, dass die Ergebnisse eine neue Grundlage für die Zeit-gesteuerte Diagnose und Therapie von metastasierenden Krebserkrankungen bieten.

Schon lange ist bekannt, dass auch bei Krebserkrankungen zirkadiane Rhythmen eine Rolle spielen. Es liegen etliche Studien vor, die z.B. belegen, dass auch Wirkungen und Nebenwirkungen der Krebstherapie von zirkadianen Rhythmen abhängen.

Die Basler Arbeitsgruppe hat nun detaillierte Untersuchungen zum zirkadianen Rhythmus der CTC durchgeführt. Sie fand u.a., dass die hohen Proliferationsraten in den Ruhephasen durch die Wirkung zeitabhängig gesteuerter Hormone wie Melatonin, Testosteron, Insulin und Glukokortikoide vermittelt werden.

„Dies deutet darauf hin, dass zeitgesteuerte Ansätze zur Charakterisierung und zur Therapie von Brustkrebs notwendig sind“, so die Autoren. Die Therapie müsste so gesteuert werden, dass sie im Schlaf maximal wirksam sei.

Mammakarzinom: ASCO aktualisiert 2 Leitlinien

Die American Society of Clinical Oncology (ASCO) hat 2 Leitlinien zum Mammakarzinom aktualisiert, und zwar die Leitlinie zur systemischen Therapie von fortgeschrittenem HER2-positivem Mammakarzinom ( Journal of Clinical Oncology ) und die Leitlinie zum Management von fortgeschrittenem HER2-positivem Mammakarzinom und Hirnmetastasen ( Journal of Clinical Oncology ).

Für die systemische Therapie des HER2-positiven Mammakarzinom wurden die Empfehlungen zur Zweitlinien-Therapie aktualisiert: Die Patientinnen sollen mit Trastuzumab Deruxtecan behandelt werden, wenn sie das bislang noch nicht erhalten haben.

Für die Drittlinien-Therapie werden einige neue Optionen aufgenommen, und zwar Trastuzumab Emtansin, Tucatinib in Kombination mit Trastuzumab und Capecitabin, Trastuzumab Deruxtecan, Neratinib plus Capecitabin, Margetuximab plus Chemotherapie, Abemaciclib plus Trastuzumab und Fulvestrant. Head-to-Head-Vergleiche liegen nicht vor, daher kann bislang kein Regime bevorzugt empfohlen werden.

Patientinnen mit Hirnmetastasen sollten eine geeignete lokale Therapie und, falls angezeigt, eine systemische Therapie erhalten. Zu den lokalen Therapien gehören Chirurgie, Ganzhirn-Bestrahlung und stereotaktische Radiochirurgie. Memantin und Hippocampus-Vermeidung sollten nach Möglichkeit die Ganzhirn-Bestrahlung ergänzen.

Weitere Optionen umfassen systemische Therapie, Best supportive Care, Aufnahme in eine klinische Studie und/oder Palliativpflege.

Es liegen zu wenig Daten vor, um sich für oder gegen einer routinemäßige Magnetresonanztomografie (MRT) zum Screening auf Hirnmetastasen auszusprechen. Aufgrund der hohen Inzidenz von Hirnmetastasen bei Frauen mit fortgeschrittenem HER2-positivem Mammakarzinom sollte aber die Schwelle für eine MRT niedrig angesetzt werden.

Nierenzellkarzinom: Neue Leitlinie der ASCO

Die American Society of Clinical Oncology (ASCO) hat eine Leitlinie zur Behandlung des metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinom (ccRCC) im Journal of Clinical Oncology publiziert.

Die Diagnose eines metastasierten ccRCC sollte anhand einer Biopsie des Primärtumors oder einer Metastase unter Einbeziehung von Markern gestellt werden. Für die Therapie sollten die Risikokriterien des International Metastatic RCC Database Consortium berücksichtigt werden.

Ausgewählten Patienten mit günstigem oder mittlerem Risiko kann eine zytoreduktive Nephrektomie angeboten werden. Patienten mit günstigem Erkrankungsrisiko, die eine systemische Therapie benötigen, können mit einem Immuncheckpoint-Inhibitor (ICI) in Kombination mit einem VEGFR-Tyrosinkinase-Inhibitor behandelt werden.

Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko sollten ein Kombinations-Regime mit 2 Immuncheckpoint-Inhibitoren oder einen Immuncheckpoint-Inhibitor plus VEGFR-Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) erhalten, wobei keine Empfehlung zu ICI oder ICI plus VEGFR-TKI gegeben wurde.

Je nach Komorbidität ist für ausgewählte Patienten eine Monotherapie mit einem ICI oder einem VEGFR-TKI sinnvoll. Interleukin-2 bleibt weiterhin eine Option, obwohl keine Kriterien zur Auswahl der dafür geeigneten Patienten vorliegen.

Es werden auch Empfehlungen zur Zweit- und Folgetherapie sowie zur Behandlung von Knochenmetastasen, Hirnmetastasen oder sarkomatoiden Karzinomen gegeben. Dringend empfohlen wird die Teilnahme an klinischen Studien.

Melanom: Testosteron verschlechtert Prognose bei Männern

Die vom Androgenrezeptor vermittelten Signale beeinflussen den Effekt einer Therapie mit BRAF/MEK-Inhibitoren bei Melanompatienten. Dies berichten Forscher des MD Anderson Cancer Center, Houston (Texas, USA), in Nature. Sie fanden bei 51 Patienten mit Melanom, die neoadjuvant mit BRAF/MEK-Inhibitoren behandelt worden waren, bei Frauen signifikant höhere gute pathologische Ansprechraten (66% vs. 14%) und ein besseres rezidivfreies Überleben (64% vs. 32 % nach 2 Jahren) als bei Männern. Dieses Ergebnis wurde in weiteren Kohorten mit insgesamt 664 Patienten validiert.

Präklinische Untersuchungen an Mäusen ergaben, dass männliche Mäuse signifikant mehr Androgenrezeptoren in den Tumoren exprimierten als weibliche Mäuse und dass die Weibchen besser auf eine BRAF/MEK-Therapie ansprachen. Erhielten alle Mäuse Testosteron, kam es bei beiden Geschlechtern zu Tumorprogression und Therapieresistenz. Erhielten die Mäuse zusätzlich einen Androgenrezeptor-Inhibitor, sprachen sie auf die BRAF/MEK-Therapie besser an. Nach Meinung der Autoren haben diese Ergebnisse wichtige Implikationen für die Therapie.

Melanom: Prognose im Stadium I und II weniger günstig als nach AJCCv8 vermutet

Die Melanom-spezifischen Überlebensraten in 2 Kohorten des deutschen zentralen Registers für Maligne Melanome (CMMR) sind nach den Ergebnissen einer exploratorischen Analyse weniger günstig als nach den Überlebensdaten, die im American Joint Committee on Cancer version 8 (AJCCv8) angegeben sind. Dies hat nach Aussage der Autorengruppe um Prof. Dr. Claus Garbe, Universitäts-Hautklinik Tübingen, im Journal of Clinical Oncology wichtige Folgen für die Überlegungen zu einer adjuvanten Therapie.

Die explorative Kohorte bestand aus 6.725 Patienten des Zentrums für Dermato-Onkologie der Universität Tübingen, und die Bestätigungskohorte umfasste 10.819 Patienten aus 11 anderen deutschen Zentren. Sie wurden mit Daten aus der International Melanoma Database and Discovery Platform (IMDDP) verglichen, auf der die in der AJCCv8-Klassifkation angegebenen Melanom-Überlebenswahrscheinlichkeiten beruhen.

Für die beiden Kohorten im Melanom-Stadium IA betrugen die Melanom-spezifischen Überlebensraten nach 10 Jahren 95,1% bzw. 95,6%, in der AJCCv8-Kohorte lag sie bei 98%.

Im Stadium IB lagen die Melanom-spezifischen Überlebensraten nach 10 Jahren bei 89,7 bzw. 90,9% versus 94%, im Melanom-Stadium IIA bei 72% bzw. 79,95% versus 82% und im Stadium IIC bei 57,6% bzw. 64,7 % versus 75%.

Die kumulative 10-Jahres-Inzidenz der durch ein Melanom verursachten Todesfälle lag in beiden deutschen Kohorten im Stadium IB bei etwa 10% und war damit fast doppelt so hoch wie in der AJCCv8-Kohorte mit 6%.

Patienten im Stadium IB/IIA haben auch ein signifikantes Rezidivrisiko, daher sollten klinische Studien zur adjuvanten Therapie in diesem Setting durchgeführt werden.

Immuncheckpoint-Inhibitoren: Kein erhöhtes Risiko schwerer Immunkomplikationen durch COVID-19-Impfung

Nach COVID-19-Impfung treten erhöhte Serumspiegel der charakteristischen Zytokine bei den Patienten unter Therapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) häufig auf, doch kam es nicht zu klinisch relevanten Fällen des gefürchteten Zytokin-Sturms. Das Ergebnis unterstützt die derzeitige Empfehlung, Krebspatienten auch unter Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren gegen COVID-19 zu impfen. Dies berichtet eine Arbeitsgruppe aus Heidelberg in Nature Cancer .

Die Gruppe untersuchte in einer prospektiven Kohortenstudie 64 geimpfte und 26 ungeimpfte Krebspatienten unter Therapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren. Von der 1. Impfdosis bis 4 Wochen nach der 2. Impfung wurden die Patienten auf unerwünschte Wirkungen beobachtet.

In keinem Fall trat ein klinisch relevanter Zytokinsturm (CRS) auf. Dennoch waren bestimmte Zytokine z. B. CXCL8 und Interleukin-6, die charakteristischerweise mit einem CRS assoziiert sind, bei 40% der Teilnehmer nach der Impfung auf etwa das 1,5-fache des Ausgangswerts erhöht.

Unter den geimpften Patienten wurde zudem ein verbessertes Gesamtüberleben beobachtet, das sich nicht allein durch die höhere COVID-19-bedingte Sterblichkeit bei den Ungeimpften erklären ließ. Diese Ergebnisse müssen in einer großen Studie validiert werden.

 

Kommentar

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