Notfall Brustschmerzen – das Herz? Was ist jetzt besser, sofort eine Koronarangiographie oder erstmal ein schonenderes CT?

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

23. Mai 2022

Zur Untersuchung der Koronararterien bei stabilem Brustschmerz ist die Computertomographie (CT) eine präzise nichtinvasive Alternative zur invasiven Koronarangiographie (ICA). Das berichtet die DISCHARGE-Gruppe um den Erstautor Dr. Pal Maurovich-Horvat, Herz- und Gefäßzentrum der Semmelweis-Universität Budapest, Ungarn, im New England Journal of Medicine [1].

In einem direkten Vergleich beider Methoden in über 3.500 Fällen von stabilem Brustschmerz war das Risiko für einen schweren kardiovaskulären Vorfall in beiden Gruppen über ein Follow-up von 3,5 Jahren etwa gleich, aber in der ICA-Gruppe gab es deutlich mehr Komplikationen, die auf den Eingriff zurückzuführen waren.

Daten aus 16 europäischen Ländern

Die Forscher analysierte die Daten von 3.523 Patienten (56,2% Frauen), die in einem von 26 Zentren in 16 europäischen Ländern wegen eines stabilen Brustschmerzes und dem Verdacht auf eine koronare Obstruktion (CAD) untersucht worden waren.

Alle Patientinnen und Patienten kamen mit stabilen Brustschmerzen in eines der 26 Zentren und waren nach einer Vorbetrachtung aufgrund von Alter, Geschlecht und Schmerzcharakter mit einer mittleren (10-60%igen) Wahrscheinlichkeit für eine obstruktive CAD für eine ICA vorgesehen. Daraufhin erfolgte eine Randomisierung zu entweder einer ICA oder einer CT im nächsten Schritt.

Diese Untersuchungen und nachfolgenden Behandlungsschritte wurden nach dem allgemeinen Standard des jeweiligen Zentrums durchgeführt. Auf die Bestimmung von myokardialen Biomarkern oder Hirnscans zur Diagnose von Infarkten oder Schlaganfällen wurde verzichtet.

Als primärer Endpunkt stand ein schweres kardiovaskuläres Ereignis definiert als kardiovaskulär bedingter Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Sekundäre Endpunkte waren schwere untersuchungsbedingte Komplikationen innerhalb von 48 Stunden nach der CT, der ICA oder Revaskularisierungsversuchen.

Komplikationen bei ICA oder Revaskularisierungsversuchen, die aufgrund von CT-Befunden unternommen wurden, wurden der CT-Studiengruppe zugeordnet. Der Gebrauch von kardiovaskulärer Medikation, der Typus der Angina und die Kategorien zur ICA-Notwendigkeit zu Beginn der Dokumentation waren in beiden Gruppen gleich gewichtet.

Die Zeit zwischen der Rekrutierung und der CT-Untersuchung betrug im Mittel 3 Tage bei der CT-Gruppe und 12 Tage bei der ICA-Gruppe, was nach den Autoren der allgemeinen Praxis der Wartezeiten nachempfunden wurde.

In beiden Gruppen wurde bei 25,7% der Fälle eine obstruktive CAD mit einer über 50%igen Stenose festgestellt. Bei den meisten dieser Patienten in der CT-Gruppe (404 von 465) wurde im weiteren Verlauf der Behandlung eine ICA durchgeführt, wobei sich bei 293 von ihnen die Diagnose einer über 50%igen Stenose bestätigte.

Mehr Komplikationen nach Koronarangiographie

In den folgenden 3,5 Jahren kam es bei 38 der 1.808 Patienten in der CT-Gruppe (2,1%) und bei 52 der 1.753 Patienten (3,0%) in der ICA-Gruppe zu einem schweren kardiovaskulären Vorfall (primäre Endpunkt), woraus sich kein signifikanter Unterschied ergab.

Von den insgesamt 42 schwerwiegenden Komplikationen durch die jeweilige Untersuchungsmethode beruhten 37 auf einer ICA, wovon 7 in der CT-Gruppe auftraten, also bei Patienten, die zunächst eine CT und erst im Nachgang eine ICA erhalten hatten. Von den 5 übrigen Komplikationen ergab sich nur eine durch eine CT, die anderen 4 infolge des Einsatzes einer koronaren Bypass-Operation.

Somit waren schwerwiegende Komplikationen durch die jeweilige Untersuchungsmethode in der ICA-Gruppe signifikant häufiger und 4-fach häufiger in Fällen, bei denen eine Revaskularisierung unternommen wurde.

Fälle mit sehr verschiedenen Vortest-Ergebnissen zusammengefasst

„In dieser Studie traten schwere kardiovaskuläre Ereignisse mit 2,1% bzw. 3% insgesamt seltener auf als erwartet“, bemerkt sich Prof. Dr. Felix Mahfoud, leitender Oberarzt in der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Homburg/Saar.

„Das Ziel der Diagnostik muss es sein, Patienten mit niedriger Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK mittels nicht-invasiver Diagnostik abzuklären. Die Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK in der Studie war mit 37% insgesamt niedrig“, bemerkt Mahfoud weiter. „Gerade einmal 14% der Patienten wiesen eine typische Angina pectoris auf und bei nur 14% der Patienten, die eine Koronarangiographie erhielten, wurde auch eine PCI durchgeführt bzw. eine Bypass-OP veranlasst (3%).“ Daher sei es wenig verwunderlich, dass schwere kardiovaskuläre Ereignisse in dieser Studie so selten beobachtet wurden.“

 
Das CT ist eine exzellente Methode zum Ausschluss einer stenosierenden KHK, setzt aber eine hohe lokale Expertise und eine gute Bildqualität voraus. Prof. Dr. Felix Mahfoud
 

„Die Diagnose einer nicht-obstruktiven KHK (1-49%) war in der CT-Gruppe höher als in der ICA-Gruppe (36 % versus 22 %), was zu einer intensiveren, konservativen Therapie und Einstellung der Risikofaktoren wie Blutdruck, Diabetes, LDL-C etc. bei diesen Patienten geführt haben könnte“, erläutert Mahfoud weiter. Funktionelle Messungen von Stenosen seien in der CT-Gruppe häufiger vorgenommen worden, verglichen mit der ICA-Gruppe (12,6 % versus 4,2 %), waren sie aber insgesamt selten.

Prof. Dr. Felix Mahfoud

„Das CT ist eine exzellente Methode zum Ausschluss einer stenosierenden KHK, setzt aber eine hohe lokale Expertise und eine gute Bildqualität voraus“, resümiert Mahfoud. „Dazu gehört, dass keine starke Gefäßkalzifizierung, unregelmäßige Herzfrequenz, signifikante Adipositas, oder auch fehlende Kooperationsfähigkeit des Patienten, die Luft anzuhalten, vorliegt. In der DISCHARGE-Studie waren insgesamt 6% der CT in dieser Studie als nicht aussagekräftig eingeordnet.“

 

Kommentar

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