OP adé? Eine Achillessehnenruptur muss nicht operiert werden – aber für manche ist die konservative Therapie der falsche Weg

Nadine Eckert

Interessenkonflikte

28. April 2022

Bei einer akuten Achillessehnen-Ruptur stellt sich immer die Frage, ob eine konservative Therapie ausreicht oder operiert werden sollte. Allerdings scheint das Vorgehen, für das man sich letztlich entscheidet, zumindest in der Allgemeinbevölkerung nicht wirklich von Bedeutung zu sein, wie eine randomisiert-kontrollierte Studie an 4 Kliniken in Norwegen zeigt.

Im New England Journal of Medicine berichten Dr. Ståle Myhrvold von der Abteilung für Orthopädische Chirurgie am Universitätsklinikum Akershus und seine Kollegen, dass weder eine offene noch eine minimal-invasive operative Behandlung bei Patienten mit gerissener Achillessehne nach 1 Jahr zu besseren Ergebnissen geführt habe als eine konservative Behandlung [1].

Bestätigung für die klinische Praxis

Für die Präsidentin der DGOU-Sektion „Deutsche Assoziation für Fuß und Sprunggelenk“, Prof. Dr. Christina Stukenborg-Colsman, ist das keine Überraschung: „Schon heute befinden sich die konservative und die operative Therapie bei der akuten Achillessehnen-Ruptur paritätisch in der klinischen Anwendung. Die Ergebnisse dieser randomisiert-kontrollierten Studie bestätigen dieses Vorgehen.“

 
Schon heute befinden sich die konservative und die operative Therapie bei der akuten Achillessehnen-Ruptur paritätisch in der klinischen Anwendung. Prof. Dr. Christina Stukenborg-Colsman
 

Die Chefärztin am Department Fuß- und Sprunggelenkschirurgie des Diakovere Annastift – Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover betont aber auch, dass dies nur für die Normalbevölkerung mit akut gerissener Achillessehne gelte. Sportler und sehr aktive Menschen seien davon ebenso ausgenommen wie ältere Patienten mit einer chronischen Achillessehnen-Ruptur.

Einschneidendes Erlebnis mit langfristigen Folgen

Akute Achillessehnen-Rupturen gehören mit einer jährlichen Inzidenz von 5 bis 50 Ereignissen pro 100.000 Personen zu den häufigsten muskuloskelettalen Verletzungen. „Gesundheitlich sind sie ein sehr einschneidendes Erlebnis“, erklärt Stukenborg-Colsman. „Viele Patienten erreichen – unabhängig vom therapeutischen Vorgehen – nicht mehr das sportliche Level, das sie vorher hatten.“

 
Viele Patienten erreichen – unabhängig vom therapeutischen Vorgehen - nicht mehr das sportliche Level, das sie vorher hatten. Prof. Dr. Christina Stukenborg-Colsman
 

Die Forschungsgruppe um Myhrvold wertete die Ergebnisse von 526 Patienten aus, deren akute Achillessehnen-Rupturen randomisiert entweder konservativ oder in einer offenen oder minimal-invasiven Operation behandelt wurden. Die konservative Behandlung bestand aus der Versorgung mit einem Therapieschuh mit Softcast, der den Fuß in Plantarflexion hält.

Vergleichbare Ergebnisse in allen Gruppen

Zur Beurteilung des Outcomes diente primär der Achillessehnen-Total-Rupture-Score, der von 0 bis 100 reicht, wobei höhere Werte einen besseren Gesundheitsstatus bedeuten. Er wird aus einem Fragebogen mit 10 Fragen zu Symptomen und dem Level der körperlichen Aktivität ermittelt, den die Patienten selbst ausfüllen. Als klinisch relevant gilt eine Veränderung des Scores um mindestens 8 bis 10 Punkte.

Myhrvold und seine Kollegen berichten, dass der Score über die 12 Monate Nachbeobachtung in der konservativ behandelten Gruppe um 17,0 Punkte gesunken sei, in der Gruppe mit offener Operation um 16,0 Punkte und in der Gruppe mit minimal invasiver Operation um 14,7 Punkte. Die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant (p=0,57).

Auch paarweise Vergleiche lieferten keine Hinweise auf Unterschiede zwischen den Behandlungsverfahren. Und auch die körperliche Leistungsfähigkeit sowie die Patientenangaben zur körperlichen Funktion waren in den 3 Gruppen vergleichbar.

Konservative Therapie nach Protokoll ist Voraussetzung für vergleichbares Ergebnis

„Die Studie bestätigt, dass eine Ruptur der Achillessehne auch konservativ gut behandelbar ist“, sagt Stukenborg-Colsman. Zu beachten sei dabei aber, dass dafür eine exzellente konservative Therapie nach Protokoll erforderlich ist. „Anders als in Studien ist das im klinischen Alltag nicht immer gegeben“, so die Orthopädin.

 
Die Studie bestätigt, dass eine Ruptur der Achillessehne auch konservativ gut behandelbar ist. Prof. Dr. Christina Stukenborg-Colsman
 

Bei den konservativ behandelten Patienten muss in regelmäßigen Abständen per Ultraschall kontrolliert werden, ob die beiden Enden der rupturierten Achillessehne noch immer gut aneinanderliegen. Doch nicht immer übernimmt das erstversorgende Krankenhaus diese Nachkontrolle. Dafür benötigt der Patient dann Kontrolltermine bei einem niedergelassenen Spezialisten. „Bei diesem Übergang zwischen den Sektorengrenzen kommt häufig dazu, dass die Nachkontrollen nicht nach Protokoll erfolgen“, so Stukenborg-Colsman.

 
Bei diesem Übergang zwischen den Sektorengrenzen kommt häufig dazu, dass die Nachkontrollen nicht nach Protokoll erfolgen. Prof. Dr. Christina Stukenborg-Colsman
 

Auch bei den operierten Patienten seien Nachkontrollen notwendig, aber „da gibt es festgelegte Termine, da sind Fäden in der Haut, die gezogen werden müssen, da ist eine andere Patienten-Arzt-Bindung, als wenn nur ein Schuh getragen wird“, erklärt Stukenborg-Colsman.

Fallstricke der operativen Versorgung

Wobei natürlich auch die operative Behandlung ihre Herausforderungen habe, wie die Orthopädin schnell klarstellt. Typische Probleme der operativen Versorgung von Achillessehnen-Rupturen seien Wundheilungsstörungen und Nervenschäden.

„Um das Risiko von Komplikationen zu reduzieren, wurden für die operative Rekonstruktion der gerissenen Achillessehne minimal-invasive Verfahren entwickelt“, schreiben Myhrvold und seine Kollegen. Was sich für die Wundheilungsstörungen als vorteilhaft erwies, hatte bei den Nervenschädigungen aber die gegenteilige Wirkung.

Minimal-invasiver Eingriff mit mehr Nervenschädigungen assoziiert

Während es bei 2,8% der Patienten mit offener Operation zu Nervenschädigungen kam, waren davon in der Gruppe mit minimal-invasivem Eingriff 5,2% der Patienten betroffen. In der konservativ behandelten Gruppe kam es bei einem Patienten zu einer Nervenschädigung.

 
Hier bestätigt sich, dass Nervenschädigungen bei der minimal-invasiven Operation fast doppelt so häufig sind wie bei der offenen Operation. Prof. Dr. Christina Stukenborg-Colsman
 

„Hier bestätigt sich, dass Nervenschädigungen bei der minimal-invasiven Operation fast doppelt so häufig sind wie bei der offenen Operation“, sagt Stukenborg-Colsman. „Und selbst durch den Schuh kann ein Nervenschaden auftreten.“

Operieren, wenn es nicht mehr reißen darf

Für die Praxis gelte auch weiterhin: „Die operative Versorgung einer Achillessehnen-Ruptur ist indiziert, wenn der Patient ein sehr aktiver Sportler ist, dezidiert sagt, dass die Sehne im Anschluss nicht elongiert sein und auch nicht erneut reißen darf“, so Stukenborg-Colsman.

Denn die Zahl erneuten Rupturen ist bei der konservativen Therapie signifikant erhöht. Das zeigte sich auch in der Studie aus Norwegen: Mit einer Rerupturrate von 6,2% lag die konservative Therapie weit über der Rerupturrate von 0,6% bei den operativ behandelten Patienten.

Konservativ therapieren bei hohem Operationsrisiko

Bei konservativer Therapie bildet sich zwischen den auseinandergerissenen Enden der Achillessehne ein Hämatom und anschließend eine Narbe. „Hier bleibt immer eine Schwachstelle, die rerupturieren kann“, erklärt Stukenborg-Colsman. „Bei der Operation dagegen werden die Enden aufgefrischt und aneinandergenäht, so dass Hämatom- und Narbenbildung reduziert sind.“

„Für eine konservative Therapie würde man sich entscheiden, wenn ein höheres Alter oder Komorbiditäten vorliegen, die das Operationsrisiko erhöhen“, so Stukenborg-Colsman. Entscheidend sei dabei, auf eine Nachbehandlung nach Protokoll sicherzustellen, um mit der Operation vergleichbare Ergebnisse zu erzielen.
 

Kommentar

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