Dieser 60-jährige multimorbide Patient leidet an Brustschmerzen nach einer Infektion – Ihr Verdacht? 

Abhimanyu Beri, Fadi Abu-Yasin

Interessenkonflikte

12. Mai 2022

Perikardergüsse sind häufige Folgeerscheinungen einer akuten Perikarditis. Das Vorhandensein einer systemischen arteriellen Hypotonie, einer Tachykardie, eines erhöhten Jugularvenendrucks und/oder eines Pulsus paradoxus (eines Abfallens des systolischen arteriellen Drucks um über 10 mmHg bei Inspiration) deutet auf die Entwicklung eines Perikardergusses und einer Herztamponade hin.

Bei einer Herztamponade erhöht die Ansammlung von Perikardflüssigkeit den intraperikardialen Druck und führt zu einer gestörten diastolischen Herzfüllung. Dies zieht dann den Kollaps des rechten Vorhofs und der rechten Herzkammer während der Diastole und eine verminderte Herzleistung nach sich.

Jeder der o.a. Befunde sollte eine sofortige Echokardiografie einschließlich gepulster Doppler-Analyse nach sich ziehen. Eine Erhöhung der Körpertemperatur über 38°C ist ungewöhnlich und kann auf eine eitrige Perikarditis hinweisen. Ein solcher Befund macht ebenfalls eine Echokardiografie und eventuell auch eine Perikardpunktion erforderlich [1].

Zur Diagnose bei Verdacht auf eine Perikarditis gehören das EKG, ein Röntgenthorax und die Echokardiografie. Im EKG der Betroffenen lassen sich in der Regel eine breite, konkav-aufwärts gerichtete ST-Strecken-Hebung in Verbindung mit einer PR-Streckensenkung und einer PR-Strecken-Hebung in Ableitung aVR erkennen.

Die EKG-Anomalien können sich in 4 Phasen entwickeln:

  • Stadium I: diffuse ST-Strecken-Hebung und PR-Streckensenkung

  • Stadium II: Normalisierung der ST- und PR-Segmente mit Abflachung der T-Welle

  • Stadium III: breite T-Wellen-Inversionen

  • Stadium IV: Normalisierung der T-Wellen

Durch die rechtzeitige Einleitung einer Therapie kann das Auftreten aller 4 Stadien verhindert werden. Dennoch werden die Veränderungen im Stadium I bei 60-80% der Patienten mit Perikarditis beobachtet.

ST-Strecken-Hebungen können auch bei vielen anderen Erkrankungen auftreten, insbesondere beim Myokardinfarkt. Verschiedene echokardiografische Merkmale helfen jedoch, diese beiden Erkrankungen voneinander zu unterscheiden. Bei einem Myokardinfarkt sind die ST-Strecken-Hebungen oft konvex (kuppelförmig) und nicht konkav, und sie sind oft mit der Bildung von Q-Wellen und einer R-Reduktion oder gar einem R-Verlust verbunden. Eine PR-Senkung ist selten, und in der Regel liegt ein AV-Block oder eine ventrikuläre Arrhythmie vor.

Das zuverlässigste Unterscheidungsmerkmal kann das Verhältnis von ST-Strecken-Hebung (in mm) zu T-Wellen-Amplitude (Höhe in mm) in Ableitung V6 sein. Wenn dieses Verhältnis 0,24 übersteigt, liegt fast immer eine akute Perikarditis vor [4].

Der Röntgenthorax ist in der Regel unauffällig, kann aber bei einem großen Perikarderguss eine Kardiomegalie erkennen lassen. Vor allem aber kann die Röntgenuntersuchung dabei helfen, diagnostisch wichtige Informationen zu den möglichen Differenzialdiagnosen wie Pneumothorax, Pneumomediastinum, Lungenentzündung oder Aortendissektion zu erhalten [3].

Die Leukozyten, die BSG und der CRP-Wert sind bei Personen mit akuter Perikarditis in der Regel erhöht. Sie sind jedoch für die Frage nach der Ursache kaum hilfreich. Antinukleäre Antikörper und Rheumafaktor werden in 10-15% der Fälle nachgewiesen. Virenkulturen und Antikörpertiter sind klinisch nicht hilfreich.

Der Troponinspiegel im Plasma ist bei 35%-50% der Patienten mit Perikarditis erhöht. Man nimmt an, dass dieser Befund eher durch eine epikardiale Entzündung als durch eine Myozytennekrose verursacht wird, obwohl die langfristige Bedeutung einer Troponinerhöhung bei akuter Perikarditis nicht klar ist. Die Konzentration kehrt in der Regel innerhalb von 1-2 Wochen nach der Diagnose auf Normalwerte zurück. Die CK im Serum und die MB-Fraktionen sind seltener erhöht als der Troponinwert [3].

Die transthorakale Echokardiografie empfiehlt sich bei Verdacht auf Perikarditis immer, da der Nachweis eines Ergusses die Diagnose weiter stützt und klinische oder echokardiografische Anzeichen einer Tamponade anzeigen, ob eine therapeutische Perikardpunktion erforderlich ist.

Eine Perikardiozentese ist bei Patienten mit Perikardtamponade und bei bekannter oder vermuteter eitriger oder neoplastischer Perikarditis indiziert. Die bei einer Perikardiozentese gewonnene Flüssigkeit wird kultiviert und histologisch und laborchemisch auf folgende Faktoren weiter untersucht: Erythrozytenzahl, Leukozytenzahl, maligne Zellen und Triglyceride (bei trübem, chylösem Erguss) [3].

Kommentar

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