SODIUM-HF: Salzarme Ernährung trägt bei Herzinsuffizienz nicht zu einem verbesserten klinischen Outcome bei

Nadine Eckert

Interessenkonflikte

5. April 2022

Eine durch Ernährungsberatung unterstützte Reduktion des Salzkonsums über 1 Jahr führte in der SODIUM-HF-Studie bei Patienten mit Herzinsuffizienz nicht zu einer Verbesserung des klinischen Outcomes. Allerdings habe die salzarme Kost zu einer Verbesserung der Lebensqualität und einer verlangsamten Progression der Erkrankung beigetragen, berichtete Studienleiter Prof. Dr. Justin Ezekowitz bei der 71st Annual Scientific Session des American College of Cardiology (ACC.22) [1].

SODIUM-HF ist die bis dato größte und am längsten laufende randomisierte klinische Studie, die zur Natriumrestriktion bei Herzinsuffizienz aufgelegt wurde [2]. Da sie ihren primären Endpunkt – Reduktion der Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Hospitalisierungen oder Besuche in der Notaufnahme – nicht erreicht habe, müsse man ihren Ausgang als neutral ansehen, kommentierte Prof. Dr. Andreas Zeiher vom Cardiopulmonary Institute der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt.

Subjektive Endpunkte nicht zu verwerten

Der Past-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie ergänzte, dass die sekundären Endpunkte nur mit großen Einschränkungen zu bewerten seien: „Die Studie war nicht verblindet, die Patienten in der Gruppe mit Salzrestriktion sind mehrfach beraten worden, weshalb subjektive Endpunkte wie Lebensqualität und NYHA-Verbesserung im Grunde nicht zu verwerten sind.“

 
Die Intervention reduzierte zwar nicht die klinischen Ereignisse, in der Gruppe mit geringerem Natriumkonsum fanden wir aber moderate Verbesserungen der Lebensqualität. Prof. Dr. Justin Ezekowitz
 

Ezekowitz, Direktor der Abteilung für kardiovaskuläre Forschung an der University of Alberta in Edmonton, will dagegen noch nicht ausschließen, dass eine Reduktion der Salzaufnahme für einige Patienten von Vorteil sein könnte. „Die Intervention reduzierte zwar nicht die klinischen Ereignisse, in der Gruppe mit geringerem Natriumkonsum fanden wir aber moderate Verbesserungen der Lebensqualität und der NYHA-Herzinsuffizienzklasse, von denen wir denken, dass sie relativ wichtig und sowohl von Patienten als auch Ärzten geschätzt sein werden“, sagte er beim Kongress.

Empfehlung ohne Evidenz

Patienten mit Herzinsuffizienz wird traditionell geraten, die Menge an Salz in der Nahrung zu begrenzen, obwohl es bisher nur wenig wissenschaftliche Evidenz für diesen Ratschlag gibt. „Herzinsuffizienz geht mit der Retention von Natrium und Wasser einher“, so Ezekowitz weiter. „Trotz fehlender Evidenz fokussieren sich Ärzte deshalb seit mehr als 100 Jahren auf die Restriktion von Natrium und Wasser, um das Risiko einer Überlastung zu senken.“

 
Trotz fehlender Evidenz fokussieren sich Ärzte deshalb seit mehr als 100 Jahren auf die Restriktion von Natrium und Wasser. Prof. Dr. Justin Ezekowitz
 

In die Studie schloss die Forschungsgruppe um Ezekowitz 806 Patienten (NYHA II-III) ein, die an 26 Zentren in 6 Ländern (Kanada, Australien, Neuseeland, Mexiko, Kolumbien und Chile) wegen Herzinsuffizienz behandelt wurden. Die Ejektionsfraktion lag im Median bei 36%, die meisten von ihnen hatten eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Aber es wurden auch Herzinsuffizienz-Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion aufgenommen.

Individuelle Ernährungsberatung

Die Patienten waren im Median 67 Jahre alt und zu 2 Dritteln Männer.

  • Die Hälfte von ihnen (n=397) erhielt randomisiert eine auf ihr jeweiliges Ernährungsverhalten abgestimmte Ernährungsberatung, die auch die lokale Verfügbarkeit von Lebensmitteln berücksichtigte.

  • Die andere Hälfte der Patienten (n=409) erhielt die Standardtherapie (die auch die generelle Empfehlung zur Begrenzung der Salzaufnahme enthält).

Im Verlauf der Studie füllten die Teilnehmenden immer wieder 3-Tages-Ernährungsfragebögen aus, auf deren Basis die durchschnittliche tägliche Natriumaufnahme berechnet wurde.

Erfolgreiche Natriumreduktion

Ziel der Ernährungsintervention war es, den Teilnehmenden dabei zu helfen, ihre Natriumaufnahme auf 1.500 mg am Tag zu reduzieren, was etwa 2 Drittel eines Teelöffels Kochsalz entspricht.

Vor Studienbeginn hatten die Patienten in der Interventionsgruppe im Median 2.286 mg Natrium am Tag zu sich genommen, in der Standardtherapie-Gruppe waren es 2.119 mg – jeweils etwas weniger als ein Teelöffel Kochsalz.

Nach einem Jahr nahmen die Teilnehmenden in der Standardtherapie-Gruppe im Median 2.073 mg Natrium am Tag zu sich. In der Interventionsgruppe war die Menge mit im Median 1.658 mg deutlich niedriger. Die Reduktion um 415 mg Natrium – etwas weniger als ein Viertel Teelöffel Kochsalz – brachte die Patienten in der Interventionsgruppe allerdings nicht unter das gesetzte Ziel von 1.500 mg am Tag.

Keine signifikanten Unterschiede beim primären Endpunkt

Nach Ende der 1-Jahres-Studie verglichen die Forschenden die Gesamtmortalität, die kardiovaskulären Hospitalisierungen und Besuche in der Notaufnahme in den beiden Gruppen. Ergebnis: Die Gesamtzahl an Ereignissen war zwar in der Interventionsgruppe niedriger als in der Standardtherapie-Gruppe, aber die Differenz erreichte keine statistische Signifikanz – selbst nach Adjustierung um kleine Unterschiede bei demografischen und gesundheitlichen Faktoren zwischen den Gruppen.

In der Interventionsgruppe mit geringerer Natriumaufnahme hatten 15% ein primäres Endpunktereignis, in der Standardtherapie-Gruppe waren es 17% (HR 0,89, 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,63-1,26; p=0,53). Auch die einzelnen Komponenten des primären Endpunkts unterschieden sich nicht zwischen den beiden Gruppen. Mit unterwünschten Nebenwirkungen war die Einschränkung des Salzkonsums nicht assoziiert.

Verbesserungen bei subjektiven sekundären Endpunkten

Die Analyse der sekundären Endpunkte ergab in der Interventionsgruppe aber signifikante Verbesserungen bei der Lebensqualität, gemessen mit dem Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) – einem krankheitsspezifischen Messinstrument zur Erfassung der Lebensqualität bei chronischer Herzinsuffizienz. „Sie war in der Gruppe mit geringer Natriumzufuhr signifikant besser als in der Standardtherapie-Gruppe“, berichtete Ezekowitz. „Die Verbesserung war im Vergleich zu anderen klinischen Studien, etwa zu pharmakologischen Interventionen, ziemlich ausgeprägt.“

Außerdem verbesserte sich bei den Patienten, die die Ernährungsintervention erhalten hatten, auch ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz: Die Gruppe mit geringerer Natriumaufnahme verbesserte sich mit höherer Wahrscheinlichkeit um eine NYHA-Klasse als die Standardtherapie-Gruppe (OR 0,59, 95%-KI 0,40–0,86; p=0,0061).

Einen statistisch signifikanten Unterschied bei der 6-Minuten-Gehstrecke gab es dagegen nicht. Allerdings hätten die Patienten in der Interventionsgruppe tendenziell etwas länger gehen können, sagte Ezekowitz. Die Gehstrecke unterschied sich im Schnitt um 6,6 m (95%-KI -9,0 bis 22,2; p=0,41).

Offene Fragen

Es seien weitere Studien notwendig, ergänzte er, um zu ermitteln, ob eine drastischere Reduktion der Natriumaufnahme vielleicht einen größeren Einfluss auf die klinischen Outcomes habe. Die Gruppe um Ezekowitz will die Studie außerdem noch mindestens weitere 12 Monate fortführen, um herauszufinden, ob dies möglicherweise Unterschiede bei den klinischen Endpunkten zu Tage fördert.

 
Man muss Patienten mit Herzinsuffizienz nicht mit einer salzarmen Kost quälen, es sei denn, es liegt zusätzlich ein Bluthochdruck vor. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

Zeiher stimmt zu, dass die Salzrestriktion möglicherweise nicht ausreichend gewesen sei. „Allerdings war sie mit mehr als 400 mg am Tag schon sehr beträchtlich, das ist gar nicht so einfach zu erreichen“, betonte er. Dass die 24-monatige Nachbeobachtung an den Ergebnissen etwas ändern wird, bezweifelt der Frankfurter Kardiologe: „Die Studie ist zwar sorgfältig und mit großem Aufwand durchgeführt worden, dennoch ist sie mit etwas mehr als 800 Patienten auch relativ klein.“

Zeihers Fazit: „In dieser Kohorte und mit dieser Behandlungsart scheint die Salzrestriktion zumindest auf das klinische Outcome bei Herzinsuffizienz keinen Einfluss zu haben. Man muss Patienten mit Herzinsuffizienz nicht mit einer salzarmen Kost quälen, es sei denn, es liegt zusätzlich ein Bluthochdruck vor.“

 

Kommentar

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