Fall: Ein 18-jähriger, sportlicher Mann mit Blinzel- und Ordnungszwang scheitert im Studium – wie helfen Sie ihm?

Claudia L. Reardon

Interessenkonflikte

4. April 2022

Zwangsstörungen, Tics und das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) bilden eine häufig gemeinsam auftretende Trias von Störungen [7]. Auch bei diesem Patienten gibt es Hinweise auf ADHS.

Insbesondere beschreibt er Merkmale von Aufmerksamkeitsdefiziten vor seinem 12. Lebensjahr (z.B. Schwierigkeiten, bei Aufgaben aufmerksam zu bleiben oder Aufgaben zu organisieren sowie Vergesslichkeit und Konzentrationsprobleme). Während des Untersuchungsgespräches ist er unruhig und ablenkbar. Er nennt schulische Störungen, die auf eben jene Faktoren zurückzuführen sind. Seine Unfälle und Sportverletzungen mit Frakturen und Gehirnerschütterungen sind zwar bei sportlich aktiven Kindern und Jugendlichen nicht ungewöhnlich, kommen aber bei ablenkbaren Kindern mit unbehandeltem ADHS noch häufiger vor.

Eine endgültige ADHS-Diagnose würde eine eingehendere Untersuchung bedeuten und folgende Punkte umfassen:

  • Weitere Informationen einholen, z.B. von den Eltern,

  • Bestätigung der Störungen in verschiedenen Bereichen,

  • Überprüfung der schulischen und studentischen Laufbahn und Beurteilungen,

  • Einsatz objektiver, validierter Screening-Instrumente und psychologischer Tests.

Ein ADHS kann in der Kindheit aus verschiedenen Gründen unerkannt bleiben, z.B. wenn die Eltern nicht bereit sind, das Kind untersuchen zu lassen. In diesem Fall haben möglicherweise auch die Lehrer des Patienten weggesehen, als es um seine schulischen Leistungen ging, weil er ein vielversprechender Sportler war. Diesem Punkt kommt in der schulischen und studentischen Ausbildung in den USA eine wesentlich größere Bedeutung zu als hierzulande.

Der Patient wusste nichts von ADHS in seiner Familie, doch die Angaben zu seinem Bruder lassen aufhorchen. Darüber hinaus ist erwähnenswert, dass beide Elternteile einer körperlich fordernden Tätigkeit nachgehen, was Personen mit einer ADHS-Neigung entgegenkommt, auch wenn diese Argumentation sicherlich keine diagnostische Wertigkeit besitzt. Schließlich ist die Mutter langjährige Raucherin, und Nikotin während der Schwangerschaft wird in der Literatur mit einer erhöhten ADHS-Neigung in Verbindung gebracht [8].

Die Behandlung von ADHS kombiniert psychosoziale und medikamentöse Ansätze. Zu den psychosozialen Maßnahmen gehören Kompetenztraining und – bei jüngeren Patienten – individualisierte Erziehungspläne sowie die elterliche Aufklärung und Erziehungsberatung. Zu den medikamentösen Optionen gehören Stimulanzien, etwa Methylphenidate und Amphetaminsalze, sowie Substanzen wie Atomoxetin. Seine chemische Struktur ist dem Fluoxetin sehr ähnelt; der Effekt liegt zwischen einem klassischen ADHS-Medikament und einem Antidepressivum.

Zu den möglichen Differenzialdiagnosen gehört u.a. eine generalisierte Angststörung (GAS), die mit Zwangsstörungen, Tics und einem ADHS kombiniert sein kann. Bei der GAS stehen jedoch übermäßige Angst und Besorgnis im Vordergrund, die an mehr als 6 Tagen in den letzten 6 Monaten im Zusammenhang mit einer Reihe von Ereignissen oder Aktivitäten aufgetreten ist und von mehreren Symptomen wie Unruhe, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Muskelverspannungen und Schlafstörungen begleitet wurde [1].

Dieser Patient richtet seine Besorgnis vorwiegend auf die Notwendigkeit, den Zwängen nachzukommen, um das Gefühl zu haben, Schaden abwenden zu können. Dennoch ist eine umfassende psychiatrische Evaluation angebracht, um eine tatsächliche Angststörung auszuschließen.

Bei der Schizophrenie und bei anderen psychotischen Störungen sind typischerweise Symptome wie Wahnvorstellungen, Halluzinationen, desorganisierte Sprache, grob desorganisiertes Verhalten und Minussymptome, wie z.B. ein verminderter emotionaler Ausdruck, zu erwarten [1]. Obwohl das Bedürfnis dieses Patienten zur Ausführung bestimmter Verhaltensweisen in einer bestimmten Häufigkeit seltsam anmutet, ist es nicht so ausgeprägt wie bei einer psychotischen Störung.

Außerdem bleibt bei Zwangsstörungen in der Regel – wenn auch nicht immer – die Einsicht erhalten, dass die Zwangsvorstellungen und die Zwänge unlogisch sind. Dieser Patient könnte vermutlich zum Ausdruck bringen, dass er die Unsinnigkeit seiner Handlungen wie etwa das Umordnen der Dinge auf dem Schreibtisch in einer festgelegten Häufigkeit, bevor er etwas anderes tun kann, erkennt, doch kann er es das Verhalten trotzdem nicht abstellen. Patienten mit psychotischen Erkrankungen, die seltsame Verhaltensweisen und wahnhaftes Denken an den Tag legen, verfügen in der Regel nicht mehr über diese Einsichtsfähigkeit.

Es lohnt sich, bei der Differenzialdiagnose auch weitere Erkrankungen in Betracht zu ziehen, so z.B. die Chorea Huntington und die tardive Dyskinesie, welche die ungewöhnlichen Gesichtsbewegungen (Blinzeln) des Patienten erklären könnten. Unwillkürliche Bewegungsstörungen wie bei der Chorea und der Choreoathetose, Dystonien, Myoklonien und Dyskinesien sind jedoch eher rhythmisch, nicht unterdrückbar. Ihnen geht auch kein Drang voraus [9].

Stereotype Bewegungen in Zusammenhang mit Autismus-Spektrum-Störungen treten üblicherweise früher auf, sind rhythmischer und betreffen eher die Extremitäten, wie z.B. das Flattern der Hände [10]. Weitere differenzialdiagnostische Überlegungen, die von der jeweiligen Situation abhängen, sind: Krampfanfälle, postvirale Enzephalitis, medikamenteninduzierte Tics, Kopftrauma, Schlaganfall, Kohlenmonoxidvergiftung, Schluckauf, Faszikulationen, Schreckreaktionen, Zittern, Torticollis spasticus und Torsionskrämpfe [1]. Die meisten dieser Erkrankungen sind seltener als Tic-Störungen. Vielfach werden eine gründliche Anamnese und eine sorgfältige körperliche Untersuchung ausreichen, um sie auszuschließen.

Kommentar

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