Trauma, Rheuma, Tumor? Für die schwierige Ursachen-Suche von Knochenmarködemen gibt es nun einen Algorithmus

Dr. Bianca Bach

Interessenkonflikte

1. April 2022

Knochenmarködeme (KMÖ), Signalanreicherungen im Knochen bei der Magnetresonanztomografie (MRT), sind eine differenzialdiagnostische Herausforderung. Ätiologie und Pathogenese sind vielschichtig. Ein isoliertes Knochenmarködem-Syndrom (KMÖS) ist eine Ausschlussdiagnose. Sie darf erst gestellt werden, wenn sich keine andere Erklärung finden. So hat es eine Konsensusgruppe der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München definiert.

Die Liste der KMÖ-Ursachen reicht von Osteoporose, degenerativen Veränderungen und Traumafolgen über Infektionen, Charcot-Arthropathie und entzündlich-rheumatischen bis zu Krebserkrankungen. Entsprechend viele Fachärzte können involviert werden – vom Kinderarzt bis zum Onkologen.

Oft werden Patienten hin und her überwiesen. „Das Ganze kostet jede Menge Zeit und führt zu einer verzögerten Diagnose und Therapie“, sagte PD Dr. Jan Leipe, Sektionsleiter Rheumatologie, Universitätsklinikum Mannheim, bei der Jahrestagung des Dachverbands Osteologie im Rahmen des 65. Deutschen Kongresses für Endokrinologie [1].

 
Das Ganze kostet jede Menge Zeit und führt zu einer verzögerten Diagnose und Therapie. PD Dr. Jan Leipe
 

Der ehemalige Oberarzt am Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München stellte einen Algorithmus vor, wie man angesichts des komplexen Befundes möglichst schnell zur passenden Diagnose findet. Mangels evidenzbasierter Leitlinien hat ihn ein interdisziplinärer Arbeitskreis des osteologischen Schwerpunktzentrums der LMU München im Konsensus auf Basis einer Literaturrecherche erarbeitet. Das Ziel: Orientierung im klinischen Alltag. Mitgewirkt hat neben Leipe u.a. auch der Hämatologe und Onkologe Prof. Dr. Ralf Schmidmaier, Leitender Oberarzt, Medizinische Klinik und Poliklinik IV, LMU.

Schrittweise Abklärung nach Ursachen-Kategorien

Mögliche Ätiologien ordneten die Mediziner in 7 Kategorien. Neben dem KMÖS sind diese:

  • traumatisch: mit und ohne Fraktur, postoperativ oder bei komplexem regionalen Schmerzsyndrom (CRPS);

  • primär entzündlich: bei Spondyloarthritiden, anderen entzündlich-rheumatischen Arthritiden, chronischer nicht-bakterieller Osteomyelitis (CNO) und verwandten Erkrankungen wie CRMO (chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis) und SAPHO-Syndrom (Synovitis, Akne, Pustulosis, Hyperostose und Osteitis);

  • septisch/infektiös: septische Arthritis, Osteomyelitis;

  • neoplastisch: primäre und sekundäre gut- und bösartige Tumore;

  • mechanisch/degenerativ: fehl- oder überlastungsbedingt bei Arthrose oder Insertionstendinopathie, Knorpel-Knochen-Verschleiß, Instabilität, Osteochondrosis dissecans, Stressfrakturen;

  • primär/idiopathisch/ischämisch/metabolisch: avaskuläre Nekrose, Neuroosteoarthropathie (Charcot).

Hauptsymptom Schmerz

Meist äußert sich das KMÖ mit Schmerz, kann aber auch asymptomatisch sein. Ergeben Anamnese und klinische Untersuchung Hinweise auf ein Trauma, werden Röntgen oder Computertomografie (CT) ergänzt. Patienten mit CRPS-Verdacht sollten dann zum Neurologen überwiesen werden, postoperativ ist der orthopädische Chirurg oder Unfallchirurg zuständig.

„Bei traumatischer Fraktur gilt das Gleiche, aber hier schon mit der therapeutischen Implikation einer Immobilisierung und einer Entlastung der Extremität.“ Bei Fraktur mit inadäquatem Trauma, etwa bei Sturz aus Standhöhe, sind Laboruntersuchungen und eine Knochendichtemessung mittels Dual X-Ray Absorptiometry (DXA) indiziert, um etwa eine Osteoporose auszuschließen.

Nach Trauma erst Rheuma und Infektion ausschließen

Ohne Trauma sind zunächst primär-entzündliche und infektiöse Ursachen auszuschließen, sowie eine aktivierte Arthrose als häufiges Problem. Leipe: „Spätestens hier kommt dann das Basislabor zum Einsatz.“ Da bei allen 3 Ätiologien Entzündungswerte erhöht sein können, sind zumindest ein großes Blutbild und der CRP-Wert oder die Blutsenkungsgeschwindigkeit – „idealerweise beides“ – sinnvoll, eventuell Gerinnungswerte.

„Habe ich einen Patienten mit entzündlichem Rückenschmerz, mit einem typischen MRT für eine Spondylitis oder Sakroiliitis, dann erfolgt die weitere Abklärung durch den Rheumatologen.“ Gleiches gilt bei Sehnenansatzschmerz mit Enthesen-nahem KMÖ als Ausdruck einer Enthesitis.

Bei Gelenkerguss punktieren

Bei Gelenkschwellung mit Erguss ist zur Differenzierung von entzündlich-rheumatischer Arthritis, aktivierter Arthrose und infektiöser Arthritis eine Gelenkpunktion indiziert. Leukozytenzahlen ≥ 2000/µl in der Synovialflüssigkeit sprechen für eine degenerative Gelenkerkrankung, Werte darüber für eine rheumatische und ≥ 50.000/µl für eine bakterielle Entzündung.

Patienten mit septischer Arthritis bedürfen einer raschen chirurgischen Versorgung. Auch solche mit infektiöser Osteomyelitis sind einem orthopädischen oder Unfallchirurgen vorzustellen.

„Wenn dieser Pfad zu nichts führt, dann wird ein CT empfohlen“, so Leipe. Dabei sucht man gezielt Hinweise für mechanische und degenerative, primäre, ischämische und metabolische sowie neoplastische Erkrankungen.

Während Patienten mit Tumorerkrankungen onkologisch weiter betreut werden – „Das versteht sich von selbst“ –, gilt für die übrigen mit entsprechenden Befunden: „Immobilisation, Schonung und Orthopäde.“

Auch sekundäre Osteoporose ist auszuschließen

Um bei Arthrose mit KMÖ auszuschließen, dass erstere auf Basis einer anderen Erkrankung entstanden ist, empfiehlt die Konsensusgruppe – ebenso wie bei Patienten, bei denen auch diese Stufe des Algorithmus ergebnislos bleibt – eine DXA und weiterführende Labortests: Kreatinin, Natrium, Calcium, Phosphat, Alkalische Phosphatase, 25-OH-Vitamin D, GGT, Nüchtern-Glucose, HbA1c, TSH, Eiweiß-Elektrophorese und bei Männern Testosteron.

Als spezifische Ursache bleibt jetzt nämlich nur die Osteoporose, sei es primär – postmenopausal, altersbedingt, sehr selten juvenil – oder sekundär. Hinter sekundären Osteoporosen und Knochenerkrankungen verbergen sich neben endokrinologischen oder Stoffwechselerkrankungen (wie Hyperkortisolismus, Hyperthyreose, Hypogonadismus, Hyperparathyreoidismus, Diabetes mellitus, Hypophosphatasie und Osteomalazie) mitunter chronische Niereninsuffizienz, Schwangerschafts-assoziierte Osteoporose, Krebs- und Bluterkrankungen (wie Multiples Myelom, MGUS, Thalassämie oder indolente systemische Mastozytose), ferner rheumatoide Arthritis oder systemischer Lupus erythematodes.

Auch Immobilisation und Medikamente, wie Glukokortikoide, Aromatasehemmer, Protonenpumpenhemmer oder Antidepressiva, spielen eine Rolle.

Bei KMÖ und sekundärer Knochenerkrankung richtet sich die Behandlung nach der Grunderkrankung. Im Kontext einer primären Osteoporose sei ein KMÖ selten, so Leipe. Therapie 1. Wahl sind dann intravenöse Bisphosphonate und an 2. Stelle Denosumab.

Was übrig bleibt: KMÖS

Nur, wenn im gesamten Work-up keine Grunderkrankung auszumachen ist, spricht man von einem KMÖS. „Ein Knochenmarködem-Syndrom ist häufig reversibel, mit Ausheilung im Schnitt über 3 bis 18 Monate“, so Leipe.

 
Ein Knochenmarködem-Syndrom ist häufig reversibel, mit Ausheilung im Schnitt über 3 bis 18 Monate. PD Dr. Jan Leipe
 

Schmidmaier riet, Patienten von vornherein auf einen langwierigen Verlauf vorzubereiten: „Ein Knochenmarködem-Syndrom ist häufig rezidivierend.“

Im MRT kann sich ein KMÖS diffus über Epi- und Metaphysen ausdehnen, mit periostalen Ödemen und Ergüssen. Histologisch finden sich verdünnte Trabekel mit Mikrofrakturen, Einblutungen und Exsudate, sowie Gefäßproliferationen, Entzündungszellen und leichte Fibrose als Ausdruck von Reparaturprozessen.

 
Ein Knochenmarködem-Syndrom ist häufig rezidivierend. Prof. Dr. Ralf Schmidmaier
 

Haben KMÖS-Patienten nach 3-monatiger Physiotherapie weiter Schmerzen, kommen off-label intravenöse Bisphosphonate (BP) oder Iloprost in Frage. Wie man von Tumorerkrankungen wisse, können BP Schmerz lindern, so Schmidmaier.

Bei alleinigem Restbefund im MRT, aber wieder schmerzfreien und belastbaren Patienten, wäre er aber mit der Off-label-Therapie vorsichtig und hält sie für wenig sinnvoll: „Der Schmerz muss dann schon im Vordergrund stehen.“

 

Kommentar

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