Skandal in den USA: Keine COVID-19-Impfung, keine Organtransplantation – ist das medizinisch sinnvoll oder einfach nur unfair? 

Kathleen Doheny

Interessenkonflikte

11. Februar 2022

Derzeit stehen mehr als 106.600 Patienten in den USA auf der Warteliste für Transplantationen. Sie hoffen alle darauf, bald zu erfahren, dass eine Lunge, eine Niere, ein Herz oder ein anderes lebenswichtiges Organ für sie gefunden wurde. Das ist nicht nur das Versprechen auf ein neues Organ, sondern das Versprechen auf ein neues Leben. Personen ohne Schutz gegen COVID-19 werden von einigen US-Transplantationszentren aber nicht mehr auf die Warteliste gesetzt.

Keine COVID-19-Impfung – keine Organtransplantation

Lange bevor Patienten auf die Liste kommen, führen Ärzte einer Reihe von Tests und Untersuchungen durch, um sicherzustellen, dass potenzielle Transplantat-Empfänger frei von Infektionen sind, dass ihre anderen Organe gesund sind und dass alle ihre Impfungen auf dem neuesten Stand sind.

Jetzt haben COVID-19-Impfungen – und der Widerstand einiger Menschen dagegen – dazu geführt, dass Routinevorbereitungen auf eine Transplantation in den USA heute kontrovers diskutiert werden.

Im Januar weigerte sich ein 31-jähriger Vater zweier Kinder in Boston, sich gegen COVID-19 impfen zu lassen, woraufhin das Brigham and Women's Hospital ihn von der Warteliste für Herztransplantationen gestrichen hat. Und in North Carolina sagt ein 38-jähriger Mann, der eine Nierentransplantation benötigt, dass auch ihm das Organ verweigert worden sei, als er sich nicht habe impfen lassen wollte.

Dies sind nur 2 der aktuell bekannten Fälle. Die Entscheidungen von Transplantationszentren, Kandidaten ohne COVID-19-Impfung von der Warteliste zu streichen, haben eine US-weiten Debatte unter Medizinethikern, Familienangehörigen, Ärzten, Patienten und anderen Personen ausgelöst.

In Sozialen Medien und in Gesprächen wird immer wieder die Frage gestellt: Ist die Streichung von der Liste unfair und grausam oder einfach nur „business as usual“, um den bestmöglichen Transplantationserfolg zu erzielen?

Mehrere Tweets bringen die Debatte auf den Punkt. „Die Leute, die dafür verantwortlich sind, sollten wegen versuchten Mordes angeklagt werden“, schrieb ein Twitter-Nutzer, während ein anderer User vorschlug, die Nachricht über einen Transplantationskandidaten, der den COVID-19-Impfstoff verweigert, korrekter zu betiteln: „Patient verzichtet freiwillig auf Spenderorgan.“

Ärzte und Ethikexperten sowie andere Patienten auf der Warteliste sagen, dass es einfach gute Medizin sei, den COVID-19-Impfstoff zusammen mit einer Reihe anderer Anforderungen vor der Transplantation zu verlangen.

Es geht um Sicherheit der Patienten

„Transplantationsmediziner waren schon immer starke Befürworter von Impfungen“, sagt Dr. Silas Prescod Norman, außerordentlicher Professor für Nephrologie und Innere Medizin an der University of Michigan in Ann Arbor. Er ist ein Nierenspezialist oder Nephrologe, der in der Transplantationsklinik der Universität arbeitet.

Die Forderung nach COVID-19-Impfungen stehe in Einklang mit der Erfordernis für zahlreiche andere Impfungen, sagt er. „Die Förderung der COVID-Impfung bei unseren Transplantationskandidaten und -empfängern ist nur eine Erweiterung unserer üblichen Praxis.“

 
Die Förderung der COVID-Impfung bei unseren Transplantationskandidaten und -empfängern ist nur eine Erweiterung unserer üblichen Praxis. Dr. Silas Prescod Norman
 

Norman weiter: „Bei der Transplantation geht es in 1. Linie um die Sicherheit der Patienten. Und wir wissen, dass Patienten, die ein Organ transplantiert haben, ein wesentlich höheres Risiko haben, sich mit COVID zu infizieren, als Patienten, die nicht transplantiert sind.“

Nach der Transplantation erhalten Patienten immunsuppressive Medikamente, welche das Immunsystem schwächen und gleichzeitig die Fähigkeit des Körpers, das neue Organ abzustoßen, verringern.

„Wir wissen jetzt, dass es gute Daten über den Impfstoff gibt, die zeigen, dass Menschen, die Transplantationsmedikamente erhalten, weniger wahrscheinlich nachweisbare Antikörper nach der Impfung bilden“, sagt Norman. Er arbeitet auch als medizinischer Berater des American Kidney Fund, einer gemeinnützigen Organisation, die Informationen zur Nierengesundheit und finanzielle Unterstützung für die Dialyse anbietet. Aufgrund der immunsuppressiven Wirkung sei dies keine Überraschung, so Norman. „Es ist damit mehr als sinnvoll, die Menschen vor der Transplantation zu impfen“, sagt Norman.

 
Es ist damit mehr als sinnvoll, die Menschen vor der Transplantation zu impfen. Dr. Silas Prescod Norman
 

Forscher verglichen Daten von mehr als 17.000 Menschen, die eine Organtransplantation erhalten hatten und von April bis November 2020 ins Krankenhaus eingeliefert worden waren, entweder aufgrund von COVID-19 (n = 1.682) oder aufgrund anderer gesundheitlicher Probleme. Patienten mit COVID-19 hatten ein höheres Risiko, Komplikationen zu erleiden und im Krankenhaus zu sterben, verglichen mit Patienten ohne diese Infektionskrankheit.

US-Richtlinien raten zur Impfung

In den COVID-19-Behandlungsrichtlinien der National Institutes of Health (NIH) heißt es, dass bei Transplantationspatienten, die nach dem Eingriff immunsuppressive Medikamente einnehmen, ein höheres Risiko besteht, an einer schweren COVID-19-Infektion zu erkranken.

In einer gemeinsamen Erklärung der American Society of Transplant Surgeons, der American Society of Transplantation und der International Society for Heart and Lung Transplantation heißt es: „Die Organisationen empfehlen nachdrücklich, dass alle infrage kommenden Kinder und erwachsenen Transplantationskandidaten und -empfänger mit einem COVID-19-Impfstoff [und einer Auffrischungsimpfung] geimpft werden, der in ihrem Land zugelassen oder genehmigt ist. Wann immer möglich, sollte die Impfung vor der Transplantation erfolgen.“ Idealerweise sollte die Impfung mindestens 2 Wochen vor der Transplantation erfolgen, heißt es in dem Papier.

Die Organisationen „unterstützen auch die Entwicklung von institutionellen Richtlinien für die Impfung vor der Transplantation“. Sie erklären: „Wir sind der Meinung, dass dies im besten Interesse der Transplantationskandidaten ist und ihre Chancen optimiert, die perioperative und posttransplantative Zeit ohne schwere COVID-19-Erkrankung zu überstehen, insbesondere in Zeiten mit höherer Infektionsprävalenz.“

Mitarbeiter des Brigham and Women's Hospital, wo der 31-jährige Vater von der Liste gestrichen worden war, gaben eine Erklärung ab, in der es heißt: „Unser Mass General Brigham-Gesundheitssystem verlangt von Transplantationskandidaten mehrere von der CDC empfohlene Impfstoffe, einschließlich des Impfstoffs gegen COVID-19, sowie bestimmte Lebensgewohnheiten, um die besten Chancen für eine erfolgreiche Operation zu schaffen und das Überleben des Patienten nach der Transplantation zu optimieren, da sein Immunsystem drastisch unterdrückt ist. Ohne diese Maßnahmen werden die Patienten nicht auf der Warteliste geführt.“

Ethik in Zeiten des Organmangels

Organe sind knapp“, sagt Dr. Arthur L. Caplan, Direktor der Abteilung für Medizinethik am NYU Langone Medical Center und der School of Medicine in New York City. Umso wichtiger sei, die besten Kandidaten hinsichtlich des Erfolges auszuwählen. „Man versucht, die Chance zu maximieren, dass das Organ funktioniert“, sagt er. Eine Impfung vor der Transplantation sei eine Möglichkeit.

Am gravierendsten ist der Mangel bei Nieren. Im Jahr 2020 wurden laut Bundesstatistik mehr als 91.000 dieser Organe benötigt, aber weniger als 23.000 Patienten haben eine Niere erhalten.

Im Jahr 2021 wurden 41.354 Transplantationen durchgeführt, was einem Anstieg von fast 6% gegenüber dem Vorjahr entspricht. Die Gesamtzahl umfasst Nieren, Herzen, Lungen und andere Organe, wobei mehr als 24.000 Nieren transplantiert worden sind.

Trotz des Anstiegs der Transplantationszahlen deckt das Angebot nicht die Nachfrage. Laut offiziellen Statistiken sterben in den USA jeden Tag 17 Menschen, die auf eine Organtransplantation warten. Alle 9 Minuten kommt ein neuer Mensch auf die Warteliste.

„Dies ist kein Streit um den COVID-Impfstoff und sollte es auch nicht sein“, sagt Caplan. „Hier geht es nicht darum, Personen ohne COVID-Impfung zu bestrafen. Es geht um die Entscheidung, wer ein knappes Organ bekommt.“

 
Hier geht es nicht darum, Personen ohne COVID-Impfung zu bestrafen. Es geht um die Entscheidung, wer ein knappes Organ bekommt. Dr. Arthur L. Caplan
 

„Viele Menschen [die gegen die Streichung der Nichtgeimpften von der Liste sind] denken: 'Ach, die bringen doch nur die Leute um, die sich nicht gegen COVID impfen lassen wollen.‘ Das ist aber nicht der Fall.“

Der Transplantationskandidat müsse in der bestmöglichen Verfassung sein, sind sich Caplan und die Ärzte einig. Jemand, der rauche, stark trinke oder Drogen konsumiere, stehe auch nicht ganz oben auf der Liste, sagt Caplan. Und bei anderen Eingriffen, wie z. B. der Adipositaschirurgie oder der Kniechirurgie, werde einigen Patienten beispielsweise gesagt, sie müssten vor der OP erst abnehmen.

Die Sorge um Nebenwirkungen des Impfstoffs sei laut Caplan unbegründet. Was Transplantationskandidaten, die COVID-19-Vakzine ablehnten, vielleicht nicht bedächten, seien die Nebenwirkungen der Immunsuppressiva. „Es ist also irrational, sich über die Nebenwirkungen eines COVID-Impfstoffs Sorgen zu machen“, sagt er.

Die nächste Chance auf eine Transplantation

Patienten, die vor kurzem von der Transplantationsliste gestrichen worden seien, könnten sich in einem anderen Zentrum behandeln lassen und eine Transplantation erhalten, sagt Anne Paschke, Sprecherin des United Network for Organ Sharing (UNOS), einer gemeinnützigen Gruppe, die im Auftrag der US-Regierung das nationale Netzwerk für Organbeschaffung und Transplantation (OPTN) betreibt.

„Transplantationskliniken entscheiden anhand ihrer eigenen Kriterien und nach medizinischem Ermessen, welche Patienten auf die Warteliste gesetzt werden, um die besten Chancen für ein positives Transplantationsergebnis zu haben“, sagt sie. Ärzte gingen davon aus, dass die Patienten bei ihrer medizinischen Versorgung mithelfen würden.

Wenn also ein Programm einen Patienten ablehnt, kann ein anderes ihn aufnehmen. „Aber wenn ein Patient, der in einem Zentrum abgelehnt wurde, weil er sich weigerte, den COVID-Impfstoff zu erhalten, ein anderes Zentrum aufsucht, können die Anforderungen in diesem Krankenhaus die gleichen sein“, sagt sie.

Das OPTN führt eine Liste von Transplantationszentren. Mit Stand vom 28. Januar gab es 251 Transplantationszentren. UNOS verwaltet die Warteliste, bringt Spender und Empfänger zusammen und bemüht sich unter anderem um Gerechtigkeit.

Verweigerer vor der Transplantation nicht typisch

„Die Fälle, die wir sehen, sind Ausreißer“, sagt Caplan über die Handvoll bekannter Kandidaten, die Impfungen verweigert haben. Die meisten, so vermutet er, würden ihren Arzt genau fragen, was sie tun müssten, um zu überleben, und befolgten diese Anweisungen.

Norman stimmt dem zu. Die meisten der von ihm betreuten Nierenpatienten, die auf eine Transplantation hofften, seien zuvor bei der Dialyse gewesen, sagt er. „Sie tun alles, was sie können, um nicht wieder an die Dialyse zu müssen. Als Gruppe sind sie in der Regel sehr konsequent und sehr auf Sicherheit bedacht, weil sie sich ihres Risikos bewusst sind und wissen, welches Geschenk sie durch die Transplantation erhalten haben [oder erhalten werden]. Sie wollen alles tun, was sie können, um dieses Geschenk zu respektieren und zu schützen.“

Es überrascht nicht, dass einige Geimpfte auf der Transplantationsliste eine negative Meinung über Patienten haben, die sich weigern, sich impfen zu lassen. Dana J. Ufkes, 61, Immobilienmaklerin aus Seattle, steht seit 2003 auf der Nierentransplantationsliste. Sie hofft auf ihre 3. Transplantation. Auf die Frage, ob potenzielle Empfänger von der Liste gestrichen werden sollten, wenn sie den COVID-19-Impfstoff ablehnen, antwortete sie sofort: „Auf jeden Fall.“

Im Alter von 17 Jahren erkrankte Ufkes an einer schweren Niereninfektion, die nicht erkannt und nicht behandelt worden ist. Ihr Nierenzustand verschlechterte sich und sie benötigte eine Transplantation. Die erste erhielt sie 1986, die zweite 1992.

„Sie halten länger als früher“, sagt die Patientin. „Aber nicht ewig.“ Nach Angaben des American Kidney Fund halten Transplantate von lebenden Spendern etwa 15 bis 20 Jahre, von verstorbenen Spendern 10 bis 15 Jahre.

Die Entscheidung, den Impfstoff abzulehnen, bleibe natürlich jedem selbst überlassen, sagt Ufkes. Aber „wenn sie sich nicht impfen lassen wollen [und trotzdem auf der Liste stehen wollen], ist das meiner Meinung nach Quatsch“. Angesichts des Mangels an Organen „ist es nicht so, dass sie diese wie Gummibärchen verteilen“, sagt sie.

 

Der Beitrag wurde von Michael van den Heuvel aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

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