Fall: Ein 48-Jähriger mit Peritonealkatheter leidet plötzlich an Bauchschmerzen und Fieber. Woran könnte es liegen?

Dushyant Singh Dahiya, Farah Wani, Tin Wong, Asim Kichloo

Interessenkonflikte

10. Februar 2022

Bei CAPD-Patienten kann trotz negativer Dialysatkultur eine Peritonitis diagnostiziert werden, wenn das klinische Bild einer Peritonitis besteht und die Analyse der Peritonealflüssigkeit eine Leukozytenzahl von mehr als 100 Zellen/µl mit mehr als 50% neutrophilen Granulozyten ergibt [8].

Die Light-Kriterien sind bei einer Peritonitis ein weiteres wichtiges Diagnoseinstrument. Sie ermöglichen die Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat des Dialysates. Damit können andere Ursachen der Beschwerden ausgeschlossen werden [9].

Der Loslassschmerz im Rahmen der Abdomenpalpation sprach in diesem Fall für eine Peritonitis als Diagnose. Bei CAPD-Patienten sollte in jedem Fall die Eintrittsstelle des Katheters gründlich inspiziert werden, um eine offensichtliche Infektion an dieser Stelle auszuschließen.

Es ist allgemein bekannt, dass bei CAPD-Patienten ein erhöhtes dialysebedingtes Peritonitisrisiko besteht. Manche Patienten können jedoch auch eine nicht dialysebedingte Peritonitis entwickeln, die oft als sekundäre Peritonitis bezeichnet wird. Deren Ursachen sind eine Cholezystitis, Appendizitis, rupturierte Divertikel, Insuffizienzen bei chirurgischen Anastomosen und Nähten am Gastrointestinaltrakt, Darmperforation, Darmischämie und inkarzerierte Hernien.

Darüber hinaus kann eine bakterielle Absiedlung von Keimen aus dem Blut oder aus der Vagina auf dem Peritoneum zu einer sekundären Peritonitis führen. Die häufigsten Symptome, die zur Diagnose einer sekundären Peritonitis führen können, sind fäkales Material im Dialysat und zusätzliche lokalisierte Schmerzen [8,10,11,12].

Obwohl der Patient in diesem Fall erhöhte Serummarker für einen Myokardinfarkt (Troponin), eine systolische bzw. kongestive Herzinsuffizienz (B-natriuretisches Peptid) und eine Lungenembolie aufweist (D-Dimer), muss vor einer Interpretation berücksichtigt werden, dass er an einer chronischen Niereninsuffizienz leidet. Bei diesen Patienten ist die Ausscheidung von Abbauprodukten und Biomarkern aus dem Blut im Vergleich zu gesunden Personen deutlich vermindert.

Bei wiederholten Laboruntersuchungen sind diese Serummarker durchweg erhöht. Daher sind akute Prozesse wie ein Herzinfarkt und eine Lungenembolie hier weit weniger wahrscheinlich. Dennoch müssen natürlich bei hohem klinischen Verdacht diese Dinge abgeklärt werden. Im vorliegenden Fall waren die Ergebnisse weiterer Untersuchungen wie EKG, Echokardiografie und CT-Angiografie des Brustkorbs jedoch unauffällig.

Patienten mit einem perforierten Ulcus pepticum können zunächst unter plötzlichen, starken epigastrischen Schmerzen, Erbrechen, Tachykardie, starke Abwehrspannung und Druckempfindlichkeit im rechten unteren Quadranten leiden (durch Abfluss entlang der rechten parakolischen Rinne), aus denen sich rasch (über > 12 Stunden) ein aufgetriebenes Abdomen mit Fieber und Kreislaufkollaps entwickeln kann.

Dies alles war bei diesem Patienten nicht zu beobachten. Zudem kommt ein perforiertes Magengeschwür eher bei älteren Patienten mit verschiedenen Begleiterkrankungen vor und wird mit der langfristigen Einnahme von Kortikosteroiden oder NSAID in Verbindung gebracht.

Eine hypertensive Krise ist als ein Blutdruck ≥ 180/120 mm Hg ohne Endorganschädigung definiert. Diese Kriterien werden von dem Patienten nicht erfüllt. Der erhöhte Blutdruck ist möglicherweise die Folge seiner Bauchschmerzen und teilweise auch seiner Niereninsuffizienz.

Der Patient war während seiner jüngsten Reise einer Virusinfektion ausgesetzt. Obwohl Virusinfektionen häufig mit einer akuten Perikarditis einhergehen, kann diese Diagnose ausgeschlossen werden.

Bei dieser Diagnose wären akute retrosternale, scharfe, pleuritische Brustschmerzen zu erwarten, die sich beim Vorwärtsbeugen bessern. Darüber hinaus war kein Perikardreiben auskultierbar (hochspezifisch und pathognomonisch für eine akute Perikarditis) und im EKG zeigte sich keine der dabei üblichen Veränderungen wie eine weite konkave ST-Strecken-Hebung und eine PR-Streckensenkung ohne T-Wellen-Inversion.

Kommentar

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