Auch bei Kindern mit unkontrolliertem Asthma: Dupilumab reduziert schwere Exazerbationen

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

28. Januar 2022

Trotz Standardtherapie kommt es bei Kindern mit mittelschwerem bis schwerem Asthma immer wieder zu Komplikationen. Nun zeigen die Ergebnisse einer Phase-3-Studie, dass der monoklonale IgG4-Antikörper Dupilumab offenbar auch bei Kindern mit unkontrolliertem Asthma die Zahl der Exazerbationen verringert und zu einer besseren Lungenfunktion und Asthmakontrolle führt [1].

Dr. Leonard B. Bacharier vom Children's Hospital at Vanderbilt in Nashville und seine Kollegen randomisierten in der Phase-3-Studie 408 Kinder im Alter zwischen 6 und 11 Jahren mit unkontrolliertem mittelschwerem bis schwerem Asthma zusätzlich auf eine subkutane Injektion von Dupilumab (100 mg für Kinder mit ≤30 kg; 200 mg für Kinder mit >30 kg) oder ein entsprechendes Placebo alle 2 Wochen. Die Studiendauer betrug 52 Wochen. Die Autoren veröffentlichten ihre Studienergebnisse im New England Journal of Medicine.

 
Nur wenn eine Typ-2-Inflammation die Ursache ist, kann Dupilumab optimal eingreifen. PD Dr. Sven Becker
 

In die Studie aufgenommen wurden Patienten mit dem Phänotyp Typ-2-Inflammation und Patienten mit Blut-Eosinophilen von ≥300 mm³ – wobei der Phänotyp definiert ist als ≥150 Blut-Eosinophile mm³ oder ein FeNO-Wert von ≥20 ppb bei Studienbeginn. Beide Gruppen erhielten dann zusätzlich zur Standardtherapie entweder Dupilumab (n=273) oder Placebo (n=135).

Dupilumab richtet sich spezifisch gegen die IL-4Rα-Untereinheit der Typ-1- und Typ-2-Rezeptoren von B- bzw. T-Zellen. Dadurch tritt die Hemmung von IL-4 und IL-13 ein und eine Immunreaktion unterbleibt. Seit 2019 ist Dupilumab zur Therapie der chronischen Rhinosinusitis mit nasalen Polypen (CRSwNP zugelassen.

„Die Höhe der Blut-Eosinophilen wurde in der Studie als ein Biomarker für das Vorhandensein einer Typ-2 Inflammation verwendet. Bei Dupilumab – das gilt nicht nur für Asthma, sondern auch für die chronische Rhinosinusitis mit nasalen Polypen (CRSwNP) – ist entscheidend, ob es sich um eine Typ-2-Inflammation handelt oder ob der Erkrankung eine anders geartete Entzündung zugrunde liegt“, sagt PD Dr. Sven Becker, Leitender Oberarzt und stellvertretender Ärztlicher Direktor der HNO-Klinik am Uniklinikum Tübingen.

„Nur wenn eine Typ-2-Inflammation die Ursache ist, kann Dupilumab optimal eingreifen. In der Studie konnte schön gezeigt werden, dass bei Vorliegen eines entsprechenden Inflammationstyps das Präparat entsprechend gut wirkt“, erklärt Becker, der auch Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Klinische Immunologie, Allergologie und Umweltmedizin der DGHNO-KHC ist.

Rate schwerer Exazerbationen unter Dupilumab deutlich reduziert

Primärer Endpunkt war die annualisierte Rate schwerer Asthma-Exazerbationen. Zu den sekundären Endpunkten gehörten die Veränderung des prozentualen Anteils des forcierten Ausatmungsvolumens vor der Bronchodilatation in einer Sekunde (ppFEV1) in Woche 12 und die Punktzahl im Asthma Control Questionnaire 7 Interviewer-Administered (ACQ-7-IA) in Woche 24 gegenüber dem Ausgangswert.

Bei Patienten mit Phänotyp Typ-2-Inflammation lag die Rate schwerer Exazerbationen unter Dupilumab bei 0,31 (95% Konfidenzintervall: 0,22 bis 0,42) Dupilumab und 0,75 unter Placebo, die relative Risikoreduktion für Kinder in der Dupilumab-Gruppe lag bei 59,3% (95%-Konfidenzintervall [KI] 39,5 bis 72,6; p<0,001).

Die mittlere Veränderung des ppFEV1 gegenüber dem Ausgangswert betrug 10,5±1,0 Prozentpunkte unter Dupilumab und 5,3±1,4 Prozentpunkte unter Placebo (mittlerer Unterschied: 5,2 Prozentpunkte; p<0,001).

Dupilumab führte auch zu einer signifikant besseren Asthmakontrolle als Placebo (p<0,001). Ähnliche Ergebnisse wurden beobachtet bei den Kindern mit Blut-Eosinophilen von ≥300.

Unter Dupilumab war auch die Zahl der Behandlungen mit systemischen Glukokortikoiden niedriger als unter Placebo: in der Gruppe der Kinder mit Typ-2-Inflammation um 59,3% niedriger und in der Gruppe der Kinder mit Blut-Eosinophilen von ≥300 um 66% niedriger.

Gute Verträglichkeit

Insgesamt werden Biologika von Erwachsenen und Jugendlichen gut vertragen, sagt Becker. „Je nach Indikation können dabei unterschiedliche Nebenwirkungen im Vordergrund stehen. In den meisten Fällen handelt es sich aber um eher allgemeine Beschwerden wie z.B. leichte Schmerzen an der Einstichstelle.“

In der Studie selbst wird von einem Fall berichtet, in dem es unter Dupilumab-Therapie zu einer Eosinophilie kam. „Dass die Zahl der Eosinophilen steigt, sehen wir bei unseren Patienten unter Dupilumab häufig – dass dieser Anstieg jedoch auch klinisch relevant wird, sind seltene Einzelfälle“, berichtet Becker. „Und auch die Studie zeigt ja, dass nur ein Patient die Therapie beenden musste, weil die Eosinophilen stark zugenommen haben.“ 

Hohe Kosten als Hindernis

Nach Einschätzung von Dr. Esteban González Burchard, University of California, und Dr.Luisa N. Borrell, City University of New York, stellen biologische Therapien „eine neue Ära der medizinischen Versorgung dar“. Im begleitenden Editorial kritisieren die US-Mediziner, dass die „Vorteile dieser Therapie noch nicht alle Patienten erreicht haben“ [2].

 
Das Medikament sollte zunächst erst einmal den schwer betroffenen Patienten vorbehalten sein. PD Dr. Sven Becker
 

Für die meisten Patienten weltweit sei das Medikament unerschwinglich, schreiben Burchard und Borrell und weisen darauf hin, dass die geschätzten Kosten für die Therapie in den USA bis zu 45.600 Dollar pro Jahr betragen – „Menschen, die nicht krankenversichert sind, können sich das nicht leisten. Der Betrag ist höher als der jährliche Mindestlohn in den meisten Bundesstaaten der USA“, so Burchard und Borrell.

Wobei die nicht unerheblichen Kosten den Einsatz von Dupilumab einschränken dürften: „Das Medikament sollte zunächst erst einmal den schwer betroffenen Patienten vorbehalten sein“, sagt Becker.

Bislang ist Dupilumab nur als Add-on-Erhaltungstherapie bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit schwerem Asthma mit Typ-2-Inflammation und zur Behandlung von Erwachsenen mit CRSwNP zugelassen. Darüber hinaus besteht eine Zulassung bei Atopischer Dermatitis bereits ab 6 Jahren. Selbst für Erwachsene mit entsprechender Indikation besteht aktuell deutschlandweit noch eine Unterversorgung, erinnert Becker.

Die hohen Kosten stellen ein „Hindernis für die Versorgung von vielen Patienten dar, die zu den Minderheiten in den USA gehören und auch für einkommensschwache Patienten weltweit. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass aktuelle und künftige Asthmatherapeutika an Patienten mit unterschiedlichem ethnischem und sozioökonomischem Hintergrund untersucht werden, um für alle maximalen Nutzen zu bringen“, fordern Burchard und Borrell.
 

Kommentar

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