Schlimmer als schwere Depressionen? Behandlungsprävalenz bei Borderline-Störung hat sich verdoppelt – welche Therapien helfen

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

13. Dezember 2021

Die Behandlungsprävelanz der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) hat sich in den vergangenen 10 Jahren verdoppelt: „Sie stellt 20% aller Behandlungsfälle in der stationären Psychiatrie“, berichtete Prof. Dr. Martin Bohus vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit (ZI) Mannheim. Bohus stellte auf dem Online-Kongress der Deutschen Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) den ersten großen Datensatz zu Borderline-Störungen vor [1]

 
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung stellt 20% aller Behandlungsfälle in der stationären Psychiatrie. Prof. Dr. Martin Bohus
 

Bohus betonte, dass BPS so früh wie möglich – in der Adoleszens – diagnostiziert werden sollte. Denn sie geht mit einem hohen Risiko für soziale Isolierung, einer gesteigerten Mortalität ab dem 40. Lebensjahr und einem hohen Risiko für Alkohol-Folgestörungen einher. 

Im ICD-11 taucht als zusätzliche Kategorie im Konzept der Persönlichkeitsmuster die Borderline-Persönlichkeit auf. Basierend auf einer Vielzahl empirischer Befunde wird sie als Persönlichkeitspathologie zusammengefasst, die Störungen des Selbstkonzepts, problematisches interpersonelles Beziehungsverhalten und dysfunktionale Emotionsregulation einschließt. 

Die Gefühlswelt wird als affektlabil bezeichnet, dysfunktionale Mechanismen wie selbstschädigendes Verhalten, Suizidversuche und reaktive Aggressivität werden zur Bewältigung innerer Anspannung genutzt.

Daten von 4,5 Millionen Versicherten ausgewertet

Bohus und seine Kollegen werteten Daten von 4,5 Millionen Versicherten der AOK Baden-Württemberg zwischen 2009 und 2019 aus. 8.820 Borderline-Patienten wurden verglichen mit 72.500 Patienten mit Major Depression. Die Daten zeigen, dass sich die Behandlungsprävalenz zwischen 2009 und 2019 nahezu verdoppelt hat: von 107,9 auf 198,9. Wobei Frauen überrepräsentiert sind: 2019 lag die Behandlungsprävalenz bei Frauen bei 308,3 und bei Männern bei 83,6. 

Bei der Altersprävalenz liegt der Höchstwert zwischen dem 20. und 24. Lebensjahr (Männer und Frauen: 434,6). Allerdings beginnt die Erkrankung schon in der Pubertät – bei 15-Jährigen liegt eine Behandlungsprävalenz von 245,9 vor (beide Geschlechter zusammengenommen). Ab dem 50. Lebensjahr nimmt die Behandlungsprävalenz dann deutlich ab (223,8).

Schaut man auf die Zahl der Krankenhausfälle pro 1.000 Versichertenjahre von Versicherten, zeigt sich, dass „Borderline-Patienten deutlich stärker in die Kliniken drängen als Menschen mit einer Major Depression“, so Bohus. Bei Major Depression sind es 775,7 Krankenhausfälle, bei Borderline 1.149,8; bei allen Versicherten hingegen 250,6. Die Krankenhausverweildauer ist 2 Tage länger als bei der Major Depression. Daraus resultieren pro BPS-Fall auch deutlich höhere Behandlungskosten. 

30% der Borderline-Patienten entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine ernstzunehmende, schwerwiegende soziale Isolierung. Zu den Risikofaktoren zählen eine geringe Extraversion, geringe soziale Kompetenz in der Kindheit und hohe Aggressivität. Soziale Isolierung ist assoziiert mit schlechter Gesundheit, Suiziden und früher Mortalität. 

Gefahr der „silent disparation“ im Auge behalten

Menschen, die an BPS leiden, verlieren im Durchschnitt 8 Lebensjahre. Damit liegt die BPS zwar hinter den psychotischen Erkrankungen (-11 Lebensjahre), aber deutlich vor den unipolaren und bipolaren Depressionen. 

Ab 50 Jahren ist die Mortalitätsrate von Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung deutlich erhöht und liegt bei 2,98. Als Grund nannte Bohus die steigende Morbidität: Die Odds Ratio (OR) für Alkoholfolgeerkrankungen liegt für BPS-Patienten bei 12,8, für Hepatitis bei 4,8, für Diabetes mellitus Typ 2 bei 1,8 und für Übergewicht bei 2,1. 

Die Suizidrate bei BPS liegt unter 4%: Von allen schweren psychiatrischen Störungen ist die BPS diejenige mit der geringsten Suizidrate.

Eine Gefahr sieht Bohus in der „silent disparation“ gerade älterer BPS-Patienten. „Mit dem Älterwerden ändern sich bei vielen dieser Patienten die Symptome. Das geht in die Richtung, dass diese extrovertierten, sehr auffälligen oft selbstschädigen Verhaltensweisen und interaktiven Prozesse nachlassen und dass dann alles – bei vielen Borderlinern – in einen sozialen Rückzug, in stille Depressivität und Isolierung mündet, und dann mit Alkohol und den Konsequenzen Übergewicht und somatischen Erkrankungen einhergeht“, berichtete Bohus. Gerade bei älteren BPS-Patienten, die plötzlich nicht mehr in Therapie kämen, sollte auch daran gedacht werden. 

 
Mit dem Älterwerden ändern sich bei vielen dieser Patienten die Symptome. Prof. Dr. Martin Bohus
 

Glücklicherweise, so Bohus, räume ICD-11 mit der überkommenen Idee auf, dass man BPS nicht schon im Jugendalter diagnostizieren könnte und sollte. „In den neuen S3-Leitlinien haben sich alle Fachgesellschaften klar dafür ausgesprochen, dass BPS schon in der Adoleszens diagnostiziert werden muss, das ist kein ‚Kann‘ mehr“, erläuterte Bohus. 

„Wird eine Borderline-Störung nicht diagnostiziert, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass der Betroffene keine adäquate Behandlung bekommt, keine Aufklärung erfolgt und auch keine vernünftige Arbeit mit den Eltern stattfinden kann“, sagte Bohus. Dabei gebe es inzwischen wirkungsvolle störungsspezifische Behandlungen für BPS.

 
In den neuen S3-Leitlinien haben sich alle Fachgesellschaften klar dafür ausgesprochen, dass BPS schon in der Adoleszens diagnostiziert werden muss, das ist kein ‚Kann‘ mehr. Prof. Dr. Martin Bohus
 

Medikamentöse Therapie steht bei Borderline nicht im Vordergrund

Entsprechend weist die neue S3-Leitlinie „Borderline-Persönlichkeitsstörung“ (kurz vor der Fertigstellung) auf die Wichtigkeit einer frühzeitigen Diagnostik und Behandlung hin, so Prof. Dr. Klaus Lieb, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz. Bei Jugendlichen ab 12 Jahren soll die Abklärung einer BPS-Diagnose erwogen werden, wenn mindestens eines der folgenden Charakteristika vorliegt:

  • wiederholtes suizidales oder selbstverletzendes/selbstschädigendes Verhalten,

  • erhebliche emotionale Instabilität,

  • gleichzeitiges Vorliegen mehrerer psychischer Störungsbilder,

  • kein befriedigender Behandlungserfolg hinsichtlich vorliegender psychischer Symptome durch bisher durchgeführte Therapien,

  • stark beeinträchtigtes psychosoziales Funktionsniveau.

Lieb betonte, dass medikamentöse Interventionen nicht die primäre Therapie bei BPS darstellen sollten und auch nicht anstelle anderer, besser geeigneter Interventionen eingesetzt werden sollten. In erster Linie soll die BPS psychotherapeutisch behandelt werden:

  • strukturierte, störungsspezifische Ansätze;

  • bei schwerwiegendem Selbstverletzungsverhalten (einschließlich Suizidalität): DBT (Dialectical Behavior Therapy) oder MBT (Mentalisierungsbasierte Psychotherapie);

  • falls noch kein Therapieplatz vorhanden, BPS-spezifisches Gruppenangebot, insbesondere DBT Skills Training nutzen;

  • Psychoedukation Bestandteil der Therapie, Angehörige einbeziehen;

  • Psychotherapie vor Pharmakotherapie;

  • Komorbiditäten sollen im Zuge eines integrierten Behandlungsplans berücksichtigt werden (Achtung: nur bei schwerer Sucht und Essstörung, nicht Depression, Behandlung der Komorbiditäten vorziehen);

  • stationäre Aufenthalte nur im Krisenfall oder zur elektiven Behandlung auf spezialisierter Station (geplant, klare Zielsetzung, absehbarer Zeithorizont);

  • auch Jugendlichen mit ausgeprägter BPS-Symptomatik sollen störungsspezifische Angebote gemacht werden.

Ergänzend zu einer Psychotherapie kann ein zeitlich begrenzter Einsatz von Medikamenten erwogen werden. Die Auswirkung der Verschreibung von Medikamenten auf die Selbstwirksamkeit von Patienten, die therapeutische Beziehung und den Gesamtbehandlungsplan muss dabei berücksichtigt werden. 

Grundsätzlich gilt: so wenige Präparate wie möglich. Aufgrund des erhöhten Risikos für suizidales Verhalten sollen Psychopharmaka, die im Falle einer Überdosierung tödlich sein können, nur sehr zurückhaltend verschrieben werden. Nicht empfehlenswert sind trizyklische Antidepressiva (TZA), konventionelle Antipsychotika, Benzodiazepine und Olanzapin.

 

Kommentar

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