Knifflige Diagnosen: Wenn hinter neurologischen und dermatologischen Symptomen ein autoinflammatorisches Syndrom steckt

Eine 77-jährige Patientin präsentierte sich mit einer episodenhaft auftretenden Trigeminusneuralgie sowie einer chronisch-rezidivierenden Urtikaria und rezidivierenden Fieberschüben. Immer wieder wurden erhöhte Entzündungswerte über Serumamyloid A (SAA) und C-reaktives Protein (CRP) festgestellt. Auch im Liquor zeigten sich entzündliche Veränderungen. Letztlich wurde der Verdacht auf einen Normaldruckhydrozephalus gestellt, bei zunehmender Gangstörung und kognitiven Veränderungen.

Eine Hautbiopsie ergab eine neutrophile Dermatose und den Verdacht auf ein autoinflammatorisches Syndrom. Der Verdacht bestätigte sich in einer molekulargenetischen Testung, welche eine Mutation im NLRP3-Gen zeigte und zur Diagnose Cryoporin assoziiertes periodisches Syndrom (CAPS) führte.

Das CAPS äußert sich phänotypisch unterschiedlich, von Kälteurtikaria bis hin zu dem schwer verlaufenden CINCA (Chronisch-infantil neuro-kutaneo-artikuläres) Syndrom mit schweren Skelettdeformitäten oder auch neurologischer Beteiligung.

Die Diagnose des CAPS wird im Wesentlichen klinisch gestellt: Neben erhöhten Entzündungswerten (SAA/CRP) müssen mindestens 2 der folgenden 6 Kriterien erfüllt sein:

• Urtikarieller Hautausschlag

• Kälte/Stress getriggerte Episoden

• Sensorineuraler Hörverlust/Hörminderung

• Muskuloskelettale Symptome (Arthralgien/Myalgien)

• Chronisch-rezidivierende aseptische Meningitis

• Skelettdeformitäten 

Sowohl der urtikarielle Hautausschlag als auch die chronisch-rezidivierende aseptische Meningitis waren in dem initial vorgestellten Fallbeispiel vorhanden.

Bei einem CAPS kann es zu einer intrakraniellen Hypertension kommen, die im weiteren Verlauf zu Hydrozephalus und Hirnatrophie führt. Kümpfel hob deshalb hervor, dass bei den Patienten bei einer Liquorpunktion auch der Liquor-Eröffnungsdruck zu messen ist.

Bei Kindern kann es zudem zu Entwicklungsverzögerungen kommen. Auch Kopfschmerzsyndrome, rezidivierend Lepto-meningoenzephalitische Krankheitsbilder im Sinne einer aseptischen Meningitis und Vaskulitiden sind beschrieben. Häufig kommt es zu Hirnnervenaffektionen, vor allem am Hörnerv und am Sehnerv mit Papillonödem und Atrophie des Sehnerv im weiteren Verlauf. 

Autoinflammatorische Syndrome werden auch im Zusammenhang mit Multiple Sklerose (MS) beobachtet. In einem zweiten vorgestellten Fall wurde bei einer 47-jährigen Frau MS diagnostiziert, viele Jahre später kamen rezidivierende urtikarielle Hautausschläge und Konjunktivitiden hinzu. In der Anamnese zeigte sich, dass die Patientin bereits vor Beginn der MS rheumatologische Beschwerden hatte. Außerdem traten in der Vergangenheit immer wieder Episoden mit Arthralgien und Myalgien und erhöhte Entzündungsparameter auf.

Wie im ersten vorgestellten Fall half auch hier eine Hautbiopsie: Sie zeigte entzündliche Infiltrate, sodass der Verdacht auf eine Vaskulitis, differenzialdiagnostisch auch autoinflammatorisches Syndrom, gestellt wurde. Eine molekulargenetische Untersuchung lieferte den Nachweis einer „niedrig-Penetranz“-Mutation (Q703K-Mutation) im NLRP3-Gen. Die Diagnose: CAPS und MS.

Das gemeinsame Auftreten neuroinflammatorischer Syndrome mit einer Autoimmunerkrankung, ist laut Kümpfel nicht selten. Gerade bei der MS können andere autoinflammatorische Syndrome auftreten, beispielsweise FMF oder TRAPS.

Die Frage, ob dies dann 2 nebeneinander stehende Erkrankungen sind oder es eine Assoziation zwischen ihnen gibt, beantwortet Kümpfel mit einem „fließenden Übergang”: Bei der MS etwa spielt neben dem adaptiven auch das angeborene Immunsystem eine Rolle und sowohl bei CAPS als auch bei der MS das Inflammasom. Eine Assoziation zwischen beiden Erkrankungen ist also vorstellbar.