Myokarditis nach COVID-19-Impfungen: Warum das Risiko noch niedriger sein könnte als Registerdaten vermuten lassen

Michael van den Heuvel 

Interessenkonflikte

7. Dezember 2021

Seit Beginn der bevölkerungsweiten Impfkampagne in Israel bringen Forscher Myokarditiden mit mRNA-Vakzinen in Verbindung, etwa mit Comirnaty® von BioNTech/Pfizer, dem dort am häufigsten eingesetzten Vakzin. Im NEJM berichten 2 Arbeitsgruppen jetzt von Analysen retrospektiv ausgewerteter Daten, um das Risiko zu quantifizieren [1,2]. In absoluter Zahl war die Zahl an Fällen niedrig; der Verlauf blieb meist mild.

Dr. Alida L. P. Caforio von der Universität Padua erklärt in einem begleitenden Editorial, warum die Gefahr womöglich noch geringer sein könnte [3]. „In beiden Analysen erfordern die Definitionen der Brighton Collaboration und der CDC keine Biopsie zur Diagnose einer Myokarditis, sodass beide Gruppen eine klinisch vermutete Myokarditis mit unbestimmter Ursache melden“, so ihre Einschätzung. Ohne Endomyokard-Biopsie oder Autopsie sei jedoch keine gesicherte Diagnose möglich.

Daten des israelischen Gesundheitsministeriums

Etwa 5,1 Millionen Einwohner Israels wurden bis 31. Mai 2021 vollständig gegen COVID-19 geimpft. Sie hatten 2 Dosen des BNT162b2-mRNA-Impfstoffs (Pfizer/BioNTech) erhalten. Nach frühen Berichten über Patienten mit einer Myokarditis in zeitlichem Zusammenhang hat das israelische Gesundheitsministerium mit der aktiven Überwachung begonnen.

Prof. Dr. Dror Mevorach vom Hadassah Medical Center, Jerusalem, und Kollegen haben retrospektiv alle vom 20. Dezember 2020 bis zum 31. Mai 2021 vorhandenen Daten zu Myokarditiden analysiert [1].

Von 304 Personen mit Myokarditis-Symptomen haben 21 schlussendlich eine andere Diagnose erhalten. Von den verbleibenden 283 Fällen traten 142 nach der Verabreichung des BNT162b2-Impfstoffs auf; von diesen Fällen waren 136 Diagnosen definitiv oder zumindest wahrscheinlich.

Der klinische Verlauf wurde bei 129 Empfängern (95%) als mild eingestuft; ein fulminanter Fall verlief tödlich. Der Gesamtrisikounterschied zwischen der 1. und der 2. Dosis betrug 1,76 pro 100.000 Personen (95 %-Konfidenzintervall [KI] 1,33 bis 2,19), wobei der größte Unterschied bei männlichen Empfängern im Alter von 16 bis 19 Jahren auftrat (Unterschied 13,73 pro 100.000 Personen; 95%-KI 8,11 bis 19,46).

Im Vergleich zur erwarteten Inzidenz auf Grundlage älterer Daten vor der Impfkampagne betrug das standardisierte Inzidenzverhältnis 5,34 (95%-KI 4,48 bis 6,40). Es war nach der 2. Dosis bei männlichen Empfängern im Alter zwischen 16 und 19 Jahren am höchsten (13,60; 95%-KI 9,30 bis 19,20).

Das Ratenverhältnis 30 Tage nach der 2. Impfstoffdosis betrug bei vollständig geimpften Empfängern im Vergleich zu ungeimpften Personen 2,35 (95%-KI 1,10 bis 5,02); das Ratenverhältnis war wiederum bei männlichen Empfängern im Alter zwischen 16 und 19 Jahren am höchsten (8,96; 95%-KI 4,50 bis 17,83), mit einem Verhältnis von 1 zu 6.637.

Daten eines israelischen Gesundheitsdienstleisters

Dr. Guy Witberg vom Rabin Medical Center in Petah Tikva und Kollegen haben die Datenbank von Clalit Health Services, dem größten Healthcare-Dienstleister Israels, nach Myokarditis-Diagnosen gesucht [2]. Clalit Health Services betreibt ein Netzwerk aus Kliniken für die Grundversorgung, Zahnkliniken und Apotheken.  

In die Analyse aufgenommen wurden Patienten, die mindestens eine Dosis BNT162b2 erhalten hatten. Die Diagnose Myokarditis wurde von Kardiologen anhand einer von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) verwendeten Falldefinition gestellt.

Unter mehr als 2,5 Millionen geimpften Personen in der Datenbank, die 16 Jahre oder älter waren, erfüllten 54 Patienten die Kriterien einer Myokarditis. Die geschätzte Inzidenz pro 100.000 Personen, die mindestens eine Impfstoffdosis erhalten hatten, betrug 2,13 Fälle (95%-KI 1,56 bis 2,70). Die höchste Inzidenz (10,69 Fälle pro 100.000 Personen; 95%-KI 6,93 bis 14,46) wurde bei Männern zwischen 16 und 29 Jahren nachgewiesen.

Insgesamt wurden 76% der Myokarditis-Fälle als leicht und 22% als mittelschwer beschrieben; ein Fall war mit einem kardiogenen Schock verbunden. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 83 Tagen nach Auftreten der Myokarditis wurde ein Patient erneut ins Krankenhaus eingewiesen, und ein Patient starb nach der Entlassung aus unbekannter Ursache.

Von 14 Patienten, die bei ihrer stationären Aufnahme eine linksventrikuläre Funktionsstörung in der Echokardiographie aufwiesen, hatten 10 zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus immer noch eine solche Funktionsstörung; 5 unterzogen sich einer weiteren Untersuchung, die schließlich eine normale Herzfunktion ergab.

Limitationen der Studien

In ihrem Editorial geht Caforio auf generelle Probleme retrospektiver Analysen von Myokarditis-Fällen ein.

Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und laut mehreren kardiologischen Gesellschaften wird eine Myokarditis als entzündliche Erkrankung des Herzmuskels definiert, mit lymphozytären und monozytären Infiltraten innerhalb des Myokards, mit Myozytendegeneration und mit einer nicht-ischämischen Nekrose. „Diese sogenannten Dallas-Kriterien gelten im Vergleich zu anderen Definitionen als besonders streng“, schreibt Caforio.

Eine definitive Diagnose hänge von etablierten histologischen, immunhistochemischen, immunologischen und molekularen Kriterien ab, einschließlich Ergebnissen des Polymerase-Kettenreaktions-Assays oder der In-situ-Hybridisierung zum Nachweis kardiotroper Viren aus Biopsien, so die Editorialistin weiter.

 
Da Biopsien nicht routinemäßig durchgeführt wurden, können wir nicht beurteilen, ob die Fälle die strengeren Dallas-Kriterien erfüllt hätten. Dr. Alida L. P. Caforio
 

Sie gibt zu bedenken: „Da Biopsien nicht routinemäßig durchgeführt wurden, können wir nicht beurteilen, ob die Fälle die strengeren Dallas-Kriterien erfüllt hätten.“ Auch seien Magnetresonanztomografien zur nicht invasiven Charakterisierung des Myokardgewebes durchgeführt worden, nämlich bei 35% bzw. 28%. Damit habe man zumindest eine ischämische Myokardschädigung ausgeschlossen.

Auch zur möglichen Kausalität macht sich Caforio Gedanken. „Es ist erwähnenswert, dass das Auftreten einer Myokarditis bei geimpften Personen in diesen Studien nicht unbedingt darauf hindeutet, dass der Impfstoff allein die Ursache war, sondern die Wirkung eines Adjuvans widerspiegeln kann“, so ihre Einschätzung.

Vielleicht würden Adjuvantien eine Myokarditis natürlichen Ursprungs aufgrund viraler oder immunologischer Auslöser fördern, reaktivieren oder beschleunigen. Doch das ist bislang nur eine Hypothese.
 

Kommentar

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