Trotz neuer Studie: Ob Trikuspidalklappen-Rekonstruktion im Rahmen der Mitralklappen-OP empfehlenswert ist, bleibt unklar

Dr. John Mandrola

Interessenkonflikte

6. Dezember 2021

Die Medizin ist voller Beispiele für sinnvolle Interventionen, die aber keine Prüfung bestehen, sobald sie dem harten Test einer Randomisierung unterzogen werden. Während einer Mitralklappen-Operation zusätzlich eine Trikuspidalklappen-Rekonstruktion vorzunehmen, ist eines davon. Das Vorgehen erscheint sinnvoll, denn eine schwere Trikuspidalklappen-Insuffizienz (TI) ist mit einer schlechten Prognose assoziiert, und eine Reoperation an der Trikuspidalklappe geht mit einer hohen perioperativen Sterberate einher. 

Daher empfehlen Leitlinien, eine milde oder moderate TI mit einer Dilatation des Klappenringes auf 4 oder mehr Zentimeter zeitgleich zu beheben. Allerdings basiert die Empfehlung auf Beobachtungsdaten und es bleibt umstritten, welches Vorgehen das beste ist. Das belegen auch die Raten gleichzeitiger Trikuspidalklappen-Rekonstruktionen in US-amerikanischen Chirurgie-Programmen: Sie reichen von unter 10% bis zu mehr als 75%.

Beide versus eine Klappe

Beim Kongress der American Heart Association (AHA) 2021 präsentierte Prof. Dr. James Gammie vom Cardiothoracic Surgical Trials Network (CTSN) die Ergebnisse einer Studie mit 401 Patienten, die sich einer Operation wegen einer degenerativ bedingten Mitralklappeninsuffizienz unterzogen [1]. Sie wurden randomisiert und erhielten dann entweder eine zusätzliche Trikuspidalklappen-Anuloplastie oder keine Trikuspidalklappen-Rekonstruktion. Die Studie wurde mit einem begleitenden Kommentar im New England Journal of Medicine veröffentlicht [2,3]

Die eingeschlossenen Patienten waren jung (durchschnittlich 67-68 Jahre), überwiegend männlich (75%), und mussten eine moderate TI oder, bei weniger ausgeprägter TI, eine Dilatation des Klappenrings über 4 cm aufweisen.

Die Forscher wählten einen kombinierten primären Endpunkt aus Tod, Reoperation wegen TI oder Progress einer TI (schwere TI oder zwei Grade schwerer als zu Studienbeginn): im Prinzip 2 binäre klinische Endpunkte und ein Surrogat-Endpunkt basierend auf einer Ultraschallaufnahme.

Primärer Endpunkt seltener nach Doppel-OP

Der primäre Endpunkt trat bei 10,2% in der Gruppe mit alleiniger Mitralklappen-Operation und bei 3,9% in der Gruppe mit zusätzlicher Trikuspidalklappen-Rekonstruktion auf (Hazard Ratio: 0,37; 95%Kinfidenzintervall: 0,16-0,86; p = 0,02).

Da es in beiden Gruppen keine Re-Operationen wegen TI und niedrige Mortalitätsraten gab, ergab sich der primäre Endpunkt aus der Rate mit Progress der TI (6,1% versus 0,6%).

Bezüglich der anderen sekundären Endpunkte – Tod aus jeglicher Ursache, schwere kardiovaskuläre Ereignisse, stationäre Wiederaufnahme, Lebensqualität und Funktionszustand – unterschieden sich die Behandlungsgruppen nach 2 Jahren nicht signifikant. 

Die Rate an Herzschrittmacher-Implantationen war in der Gruppe mit Trikuspidalklappen-Rekonstruktion mehr als 5-mal höher (14,1% versus 2,5%).

Ergebnisse uneindeutig

Die offiziellen Ergebnisse dieser Studie waren recht günstig: Im aktiven Arm war der primäre Endpunkt statistisch signifikant um 63% verringert. Ich stimme jedoch der vorsichtigen Formulierung zu, mit der die Autoren einräumen, dass diese Ergebnisse Zwischentöne haben. 

Die Autoren heben die 2 Hauptgründe hervor, warum sie dies nicht als eine „positive“ Studie bezeichnen. Erstens wurde die Reduktion im primären Endpunkt durch den Progress der TI hervorgerufen, was kein robuster Endpunkt ist. Dies ist, je nach Vor- und Nachlast, anfällig für Messfehler, und… ich habe noch nie gehört, dass sich ein Patient über seinen Regurgitationsjet beklagt.

Das 2. Kernproblem bei den Ergebnissen ist, dass selbst, wenn man glaubt, dass es klinisch relevant ist, den TI-Progress nach 2 Jahren zu reduzieren, der Preis für diese günstigere Ultraschall-Messung ein 5-mal höherer Bedarf an permanenter Schrittmacher-Stimulation ist. 

Ich implantiere Herzschrittmacher und schätze sehr, was sie für die Menschen bewirken, aber ich würde doch argumentieren, dass es ein weit besseres Ergebnis ist, in jungen Jahren einen Herzschrittmacher zu vermeiden, als ein ungünstiges Doppler-Signal im Ultraschall. Wenn der kombinierte Endpunkt auch die Schrittmacher-Implantation beinhalten würde, dann würde das eindeutig nicht für die zusätzliche Trikuspidalklappen-Rekonstruktion sprechen. 

Große chirurgische Studien sind nötig – und möglich

Befürworter der Add-on-Trikuspidalklappen-Rekonstruktion werden argumentieren, dass, wenngleich es keine Unterschiede im Funktionszustand oder bei der Lebensqualität gab, es in der Zukunft zu Problemen führen kann, wenn sich die TI verschlechtert. Doch genau das ist die Frage. Aber der einzige Weg, das herauszufinden, ist, viel mehr Patienten zu rekrutieren, sie länger als 2 Jahre nachzubeobachten und klinische Outcomes und keine Surrogat-Endpunkte zu messen.

Während der Vortrags-Session und im Editorial wurde diskutiert, dass chirurgische Studien schwieriger durchzuführen sind als Medikamenten-Studien, und dass wir deshalb Surrogat-Parameter wie einen Progress der TI benötigen. Ich würde zustimmen, dass Studien zu Operationen (und Prozeduren) im Vergleich zu Medikamenten-Studien größere Herausforderungen mit sich bringen. Aber ich bin nicht der Meinung, dass ordentliche chirurgische Studien nicht machbar sind.

Tatsächlich hat die CTSN-Gruppe gezeigt, dass es möglich ist, größere Studien durchzuführen. In einer multizentrischen Studie zur Frequenz- versus Rhythmus-Kontrolle nach Herzoperationen rekrutierten sie 2.100 Patienten [3]. Und für die Studie LAAOS III wurden kürzlich mehr als 2.300 Patienten rekrutiert, um den zusätzlichen Verschluss des linken Herzohres zu untersuchen. Diese Studie hatte Schlaganfälle als harten Endpunkt und lief über 4 Jahre.

Keine eindeutige Schlussfolgerung möglich

Diese neueste CTSN-Studie bestätigt, dass die Reparatur der Trikuspidalklappe zum Zeitpunkt einer Mitralklappen-Operation bei jungen Patienten mit milder bis moderater TI das Risiko erhöht, einen Schrittmacher zu benötigen. Ob dieser Schaden in Zukunft von weniger ungünstigen klinischen Ergebnisse überwogen wird, bleibt unklar.

Traurigerweise wissen Patienten, Kardiologen und Herzchirurgen trotz einer hochrangigen Präsentation bei einem großen Medizin-Kongress und einer Publikation im New England Journal of Medicine nun immer noch nicht, ob es sich lohnt, anlässlich einer Mitralklappen-Operation mehr oder weniger zu tun. 

 

Kommentar

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