„Dramatische Situation“: DIVI aktualisiert Empfehlungen zur Priorisierung und Triage in der COVID-19-Pandemie

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

26. November 2021

Die 4. Welle der COVID-19-Pandemie rollt über Deutschland: Stand heute sind 5,57 Millionen Fälle bestätigt, 76.414 Neuinfektionen, 357 Menschen sind in den vergangenen 24 Stunden an COVID-19 gestorben. In manchen besonders betroffenen Regionen liegt der Anteil von COVID-19-Patienten auf Intensivstationen bei bis zu 60%.

„Angesichts dieser Zahlen rechnen wir in den kommenden Wochen täglich mit Hunderten zusätzlichen intensivpflichtigen COVID-19-Patienten. In Kürze werden wir den Höchststand von 5.723 intensivpflichtigen COVID-19-Patienten vom 4. Januar 2021 erreicht haben und diesen im Weiteren sicherlich deutlich überschreiten“, betonte Prof. Dr. Uwe Janssens, Chefarzt der Intensivmedizin am St.-Antonius-Hospital und Sprecher der Sektion Ethik der DIVI, auf einem Press-Briefing der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) [1].

 
Angesichts dieser Zahlen rechnen wir in den kommenden Wochen täglich mit Hunderten zusätzlichen intensivpflichtigen COVID-19-Patienten. Prof. Dr. Uwe Janssens
 

Mehr und mehr Stimmen warnen vor einer einsetzenden Triage in den belasteten Regionen. Aus aktuellem Anlass wurden jetzt die Klinisch-ethischen Empfehlungen zu Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie überarbeitet. Erstmals waren die Empfehlungen am 25. März 2020 veröffentlicht worden.

Seinerzeit beschäftigten sich die Empfehlungen mit „der damals unwahrscheinlichen, aber jetzt zunehmend realistischen Befürchtung, dass die Krankenhäuser aufgrund nicht mehr ausreichend verfügbarer Ressourcen Patienten nicht mehr versorgen können und dann entscheiden müssen, wer eine Behandlung erhält und wer nicht“, stellte Janssens klar. Jetzt aber – 23 Monate später – habe sich die Situation dramatisch verändert.

 
Trotz der jetzt verfügbaren Impfung kämpfen wir mit einer immer noch unzureichenden Impfquote vor allem in den stark betroffenen Regionen. Prof. Dr. Uwe Janssens
 

„Trotz der jetzt verfügbaren Impfung kämpfen wir mit einer immer noch unzureichenden Impfquote vor allem in den stark betroffenen Regionen. Wir kämpfen mit der hohen Infektiosität der Delta-Variante, dem abnehmenden Schutz der Impfung vor allem bei den früh im Jahr geimpften, vulnerablen Patienten, und wir kämpfen mit dem substanziellen Verlust der Intensivpflegekräfte in den letzten Monaten und den daraus resultierenden Bettenschließungen auf den Intensivstationen“, berichtete Janssens.

Klinische Erfolgsaussicht zählt – Impfstatus darf kein Kriterium sein

Angesichts der zunehmend bedrohlichen Lage werden Stimmen immer lauter, die fordern, dass freiwillig nicht geimpfte Personen angesichts der knappen Ressourcen nicht behandelt werden und die verbliebenen Behandlungsplätze ausschließlich Geimpften und Genesenen zur Verfügung gestellt werden sollten. In den überarbeiteten Empfehlungen ist das ausdrücklich ausgeschlossen.

Dass der Impfstatus kein Kriterium sein kann, machte Prof. Dr. Georg Marckmann, Vorstand des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, deutlich: „Wir sind Retter, keine Richter!“ Die Empfehlungen seien „im Kern“ nicht verändert: Damit bleibt das maßgebliche Kriterium für eine Entscheidung die klinische Erfolgsaussicht – also die Wahrscheinlichkeit, ob der Patient die Intensivbehandlung überleben wird.

„Die Priorisierungen erfolgen ausdrücklich nicht in der Absicht, Menschen oder Menschenleben zu bewerten, sondern aufgrund der Verpflichtung, mit den (begrenzten) Ressourcen möglichst vielen Patienten eine nutzbringende Teilhabe an der medizinischen Versorgung unter Krisenbedingungen zu ermöglichen“, heißt es in den Empfehlungen.

Die ärztliche Hilfspflicht gelte in lebensbedrohlichen Situationen unabhängig davon, wie sich der Betroffene zuvor verhalten habe, betonte Marckmann.

 
Wir sind Retter, keine Richter! Prof. Dr. Georg Marckmann
 

In der solidarischen Krankenversicherung hängt der Zugang zu Leistungen nicht davon ab, ob jemand möglicherweise durch sein Verhalten die Erkrankung selbst verursacht hat. Aus guten Gründen, so Marckmann: „Oft ist gar nicht klar, ob die Erkrankung tatsächlich ursächlich auf das Verhalten des Einzelnen zurückzuführen ist. Die Frage ist auch, ob das Verhalten wirklich auf einer selbstbestimmten Entscheidung beruht.“

Das sei so bei Risikosportlern, man behandle auch den Lungenkrebs des Rauchers genauso wie die koronare Herzerkrankung des Übergewichtigen. „Genauso werden wir die COVID-19-Erkrankung von jemanden behandeln, der sich nicht geimpft hat. Auch bei diesem wissen wir nicht, auf welcher Informationsgrundlage die Entscheidung getroffen wurde, hat der Mensch möglicherweise Falschinformationen von Querdenkern oder Corona-Leugnern zugrunde gelegt.“

Man dürfe auch nicht vergessen, dass die Impfraten nach wie vor in sozio-ökonomisch benachteiligten Gruppen am niedrigsten sind. „Würden wir das Kriterium anwenden, dann bekämen wir eine ganz bedenkliche soziale Schieflage im Zugang zu den intensivmedizinischen Ressourcen“, so Marckmann.

Nicht nur COVID-19: Die Auswahl soll unter allen Patienten erfolgen

In den aktualisierten Empfehlungen ist die Gleichbehandlung von COVID-19-Patienten und von Patienten mit anderen Erkrankungen ein ganz wichtiger Punkt, so Prof. Dr. Jan Schildmann, Internist und Leiter des Instituts für Geschichte und Ethik der Medizin.

 
Ich wünsche mir, dass die Ärzte, die diese tragischen Entscheidungen dann möglicherweise treffen müssen, eine klare Rückendeckung von der Politik bekommen. Prof. Dr. Georg Marckmann
 

Es gilt der Gleichheitsgrundsatz: Deshalb sehen die Empfehlungen vor, dass eine Auswahl unter allen Patienten erfolgen sollte, die eine Intensivbehandlung benötigen, unabhängig davon, wo sie gerade versorgt werden (Notaufnahme, Allgemeinstation, Intensivstation) und ganz gleich, ob COVID-19-Infizierter, Schlaganfall-Patient oder Unfallopfer.

Um fair und medizinisch gut begründet zu priorisieren, sollen die Entscheidungen möglichst nach dem Mehraugen-Prinzip getroffen werden: Durch möglichst 2 intensivmedizinisch erfahrene Ärzte, möglichst einem Vertreter der Pflegenden und ggf. weiteren Fachvertretern.

Der Schweregrad der aktuellen Erkrankung sowie relevante Begleiterkrankungen (z.B. schwere vorbestehende Organdysfunktion mit prognostisch eingeschränkter Lebenserwartung) spielen für die Prognose eine wesentliche Rolle. Der Patientenwille (aktueller, vorausverfügter, zuvor mündlich geäußerter oder mutmaßlicher Patientenwille) ist ohnehin fester und mandatorischer Bestandteil bei allen Entscheidungen.

Verschobene Krebsoperationen, um Platz für schwerkranke COVID-19-Patienten zu schaffen: Ist das nicht schon eine Form der Triage? Janssens spricht von einer „verdeckten Priorisierung“. „Der akute Herzinfarkt, der akute Schlaganfall, die akute Herzschwäche, der schwere Autounfall – das muss schnellstmöglich behandelt werden.“

 
Die Situation ist dramatisch. Keiner von uns will in die Situation einer Triage kommen, das ist furchtbar und eine enorme Belastung. Prof. Dr. Uwe Janssens
 

Dazu kommen Patienten mit eklatanten Erkrankungen, z.B. Tumor-Erkrankungen, die operiert werden müssen. „Eine solche Operation ist vielleicht für die Zukunft dieser Patienten lebensrettend, eine Verschiebung des Eingriffs also durchaus zum Nachteil für Patienten. Diese Gleichwertigkeit herzustellen ist eine klar medizinische Aufgabe“, erklärte Janssens.

Es gelte der Grundsatz, dass bei insgesamt begrenzten Ressourcen keine Patientengruppe bevorzugt werden dürfe, insbesondere auch nicht die, bei denen absehbar ist, dass sie im Verlauf durch Verschiebung gesundheitlich Schaden nehmen können, betonte Schildmann.

Rückhalt aus der Politik forderte Marckmann: „Ich wünsche mir, dass die Ärzte, die diese tragischen Entscheidungen dann möglicherweise treffen müssen, eine klare Rückendeckung von der Politik bekommen. Dass sie ein Mandat haben, mit dieser Knappheit umzugehen und auch entsprechende Rechtssicherheit haben.“

Janssens erinnerte daran, dass die Sterblichkeitsraten von COVID-19-Patienten, die beatmet werden müssen, noch immer bei 50% lägen: „Es ist und bleibt ein furchtbares Krankheitsbild“, betonte Janssens. Selbst wer überlebe sei nach 30, 40 Tagen Intensivtherapie für das Leben gezeichnet.

Geimpfte haben insgesamt eine deutlich bessere Prognose als nicht geimpfte COVID-19-Patienten, bestätigte Janssens. Allerdings seien auch Impfdurchbrüche bei Älteren, die viele Begleiterkrankungen haben, prognostisch von Bedeutung, weshalb die Booster-Impfungen gerade für diese vulnerablen Gruppen unglaublich wichtig seien.

 
Unsere Bitte an die Politik ist: Endlich durchgreifend handeln mit Maßnahmen, die sicherstellen, dass diese Infektionsketten abbrechen. Prof. Dr. Uwe Janssens
 

„Die Situation ist dramatisch. Keiner von uns will in die Situation einer Triage kommen, das ist furchtbar und eine enorme Belastung“, sagte Janssens. „Wir brauchen jetzt schnellste Entscheidungen für ganz Deutschland. Wir können uns nicht leisten abzuwarten und zuzuschauen, wie wir jeden Tag 80.000 Neuinfektionen bekommen, und wissen, was damit auf uns zukommt. Unsere Bitte an die Politik ist: Endlich durchgreifend handeln mit Maßnahmen, die sicherstellen, dass diese Infektionsketten abbrechen. Sonst kommen wir in den nächsten Wochen dahin, wo kein Mensch sein will!“, schloss Janssens.

 

Kommentar

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