„COVID-19-Kranke verdrängen auf der Intensivstation die anderen“ – DIVI stellt klar, was uns erwartet, lehnt aber Impfpflicht ab

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

24. November 2021

Die 4. Welle der Pandemie überfordert das deutsche Gesundheitssystem. Auf einer Online-Pressekonferenz der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) machten nun die Intensivmediziner klar, was uns in den nächsten Wochen erwartet [1].

„Die Coronalage ist sehr besorgniserregend und momentan nicht unter Kontrolle“, sagte Prof. Dr. Gernot Marx auf der Pressekonferenz. „Angesichts der zunehmenden Infektionsdynamik und der steigenden Inzidenzen und steigenden Intensivbelegungszahlen machen wir uns wirklich große Sorgen“, stellte der Präsident der DIVI klar.

 
Die Coronalage ist sehr besorgniserregend und momentan nicht unter Kontrolle. Prof. Dr. Gernot Marx
 

Wie Marx berichtete, kamen vergangene Woche 1.887 Patienten mit COVID-19 neu auf deutsche Intensivstationen (ITS), 689 COVID-19-Patienten starben in diesem Zeitraum. Aktuell (Stand 22.11.2021) sind 3.675 Patienten auf ITS, davon müssen 51% invasiv beatmet werden.

Wer sind die Schwerkranken?

Ob unter den COVID-19-Patienten bereits geboosterte Patienten sind, könne man nicht sagen, so Marx. „Wir sehen aber jetzt eine Zunahme an älteren Patienten über 60 – das werden in der Regel noch nicht geboosterte Patienten sein. Wir erfassen das nicht systematisch – aber mit wem man auch spricht, jeder Kollege gibt dieselbe Information: Die schweren Verläufe sind nicht geimpfte Patienten, die überwiegende Mehrzahl sind nach wie vor ungeimpfte Patienten – auch die, die eine ECMO benötigen, die wir besonders intensiv behandeln müssen, sind ungeimpfte Patienten.“

Bei den Impfdurchbrüchen handele es sich um Ältere, die eine zusätzliche Erkrankung aufwiesen, und um Patienten, die z.B. eine Transplantation hinter sich hätten und immunsupprimierende Medikamente nehmen müssten. Wer vollständig geimpft sei und keine schwere Vorerkrankung habe oder zusätzlich Medikamente nehmen müsse, sei sehr sicher vor schweren Verläufen geschützt.

Situation auf den Intensivstationen ähnelt der vom Herbst 2020

Die Entwicklung auf den ITS bezeichnete Marx als „quasi identisch zu der im vergangenen Herbst“. Die 4. Welle treffe die Intensivmedizin „bei reduzierten Kapazitäten, weil viele unserer Pflegekräfte aufgrund von Erschöpfung ihre Arbeitszeit reduziert haben oder sogar den Beruf verlassen haben. Das bedeutet für Deutschland: 4.000 Intensivbetten weniger als noch vor einem Jahr“, berichtete Marx.

 
Das bedeutet für Deutschland: 4.000 Intensivbetten weniger als noch vor einem Jahr. Prof. Dr. Gernot Marx
 

Dass die Zahl der betreibbaren Intensivbetten bundesweit um 4.000 abgenommen hat, liege daran, dass viele Pflegekräfte den Beruf entweder verlassen oder ihre Arbeitszeit reduziert haben, bestätigte Prof. Dr. Christian Karagiannidis, medizinisch-wissenschaftlicher Leiter des DIVI-Intensivregisters. „Das sehen wir, und das wird auch durch Umfragen untermauert.“

Der Abbau von ITS-Betten ist die „Konsequenz aus dem Personalmangel, den wir auch schon vor Corona hatten und der durch die Pandemie weiter zugenommen hat“, erklärte Karagiannidis.

Dass weniger Intensivbetten betrieben werden können, führt regional bereits zu akuten Überlastungssituationen. Dienstagabend wurde über das Kleeblatt-Konzept die strategische Verlegung aktiviert: Bayern (Kleeblatt Süd) sowie Thüringen, Sachsen, Berlin und Brandenburg (Kleeblatt Ost) haben mit der überregionalen Verlegung von Intensivpatienten begonnen.

In einigen Regionen finde auch längst eine Priorisierung statt – d.h. planbare Operationen und planbare Einbestellungen für Patienten werden verschoben, und die Krankenhäuser müssen es durch Umorganisation schaffen, Reserven zu mobilisieren, um bei einem ungebremsten Anstieg weiterhin die Versorgung aufrecht erhalten zu können.

Hält die Infektionsdynamik weiterhin an, wird die Priorisierung Marx Einschätzung nach in weiten Teilen Deutschlands notwendig werden. Die allgemeine Gesundheitsversorgung werde dann nicht mehr auf dem sehr hohen Niveau in gewohnter Weise zur Verfügung stehen, „dennoch wird jeder Notfall und jeder COVID-19-Patient in Deutschland versorgt werden können.“

 
Dennoch wird jeder Notfall und jeder COVID-19-Patient in Deutschland versorgt werden können. Prof. Dr. Gernot Marx
 

Dabei bildet sich das Infektionsgeschehen in Deutschland sehr differenziert ab, so Karagiannidis. Vom Nordwesten bis in den Süden und Südosten gebe es erhebliche Unterschiede. „Bundesländer wie Bayern haben ihr Allzeithoch mit COVID-19-Patienten schon überschritten.“

 
Wir sehen einen deutlichen Unterschied, der ganz eng verknüpft ist mit der Erstimpfquote in den entsprechenden Bundesländern. Prof. Dr. Christian Karagiannidis
 

Über 30% der Patienten auf der ITS haben COVID-19; dagegen haben andere Landesteile, wie z.B. Nordrhein-Westfalen, etwa 10% der Betten mit COVID-19-Patienten belegt. „Das ist der große Unterschied zwischen der 4. Welle und den ersten 3 Wellen – dass wir einen deutlichen Unterschied sehen, der ganz eng verknüpft ist mit der Erstimpfquote in den entsprechenden Bundesländern“, erklärte Karagiannidis.

Zunehmend meldeten die Kliniken dem DIVI-Intensivregister Betriebseinschränkungen.

4.500 Patienten auf Intensiv – auch wenn Maßnahmen jetzt greifen

In Berlin liegt die Belegung von COVID-19-Patienten bei knapp 18%, berichtete Prof. Dr. Steffen Weber-Carstens, medizinisch-wissenschaftlicher Leiter des DIVI-Intensivregisters. „Man muss sich aber klar machen, dass diese Kapazitäten ja nicht freistehen. Wir haben aktuell wieder einen Verdrängungsprozess – dass COVID-19-Patienten andere Patienten von der Intensivstation verdrängen.“

Auch Berlin hat betreibbare Betten verloren, so Weber-Carstens: Waren es vor einem Jahr noch knapp 1.300, sind es jetzt noch 1.051. Aktuell sind davon 98 Betten frei gemeldet – für die gesamte Stadt. „Im Mittel hatten wir in den vergangenen Tagen 25 Neuaufnahmen von COVID-19-Patienten pro Tag“, so Weber-Carstens. „In der Summe ist es sehr, sehr eng geworden.“

Was ist in den nächsten Wochen zu erwarten? Prof. Dr. Andreas Schuppert, Modellierer der DIVI, zog ein ernüchterndes Fazit. Gelinge bei einer Inzidenz von 400 ein Stoppen der Infektionsausbreitung – „damit müssten wir spätestens Ende dieser Woche anfangen“ – würde man bei einer Intensivbettenauslastung von über 4.000 bis 4.500 Betten mit COVID-19-Patienten landen.

Wie sähe es aus, wenn wir erst bei einer Inzidenz von 600 stoppen? Dann läge die ITS-Bettenbelastung in der Größenordnung der 2. Welle – bei knapp 6.000 Patienten und könnte die 3. Welle durchaus überschreiten. „Wir rechnen damit, dass es mindestens 4.500 Intensivpatienten werden, selbst wenn jetzt alle Maßnahmen extrem gut greifen“, betonte Marx.

Der Impfbonus ist bereits ausgeschöpft

In der 4. Welle kann man sich tatsächlich höhere Inzidenzen erlauben, bestätigte Schuppert. „Je höher die Impfquote ist, umso höher kann die Inzidenz sein und umso weniger intensivpflichtige Fälle werden wir sehen.“ Allerdings sei man unter den momentan herrschenden Impfquoten bei einer Inzidenz zwischen 300 und 400 bereits in einer Situation, wie man sie schon in der 2. und 3. Welle gesehen habe. „Den Impfbonus, den wir haben, haben wir de facto schon ausgeschöpft“, so Schuppert.

 
Den Impfbonus, den wir haben, haben wir de facto schon ausgeschöpft. Prof. Dr. Andreas Schuppert
 

Dass trotz Impfung schon wieder so viele COVID-19-Patienten auf ITS liegen, hat mit der Höhe der Inzidenz zu tun, erklärte Weber-Carstens: „Der Unterschied ist die Inzidenz im Vergleich zu vor einem Jahr. Wir erlauben uns derzeit Inzidenzen, über die wir vor einem Jahr nicht gedacht hätten, dass die überhaupt kommen werden. Die Delta-Variante ist zudem sehr ansteckend. Auch das führt zu hohen Inzidenzen.“

Der Anteil der schweren Verläufe ist zwar geringer, aber weil die Inzidenzen so hoch sind, ist auch der Anteil der schwerkranken Patienten wieder ähnlich hoch. „Wir haben einfach zu viele ungeimpfte Menschen, das Virus kann sich deswegen sehr gut ausbreiten. Dies steht im Gegensatz zu vielen anderen europäischen Ländern – bei aller Vorsicht vor Vergleichen“, so Marx.

 
Wir erlauben uns derzeit Inzidenzen, über die wir vor einem Jahr nicht gedacht hätten, dass die überhaupt kommen werden. Prof. Dr. Steffen Weber-Carstens
 

„Hätten wir die Impfung nicht, dann hätten wir jetzt bei den Inzidenzen astronomisch hohe Intensivbelegungszahlen“, fügte Weber-Carstens hinzu. Man seht einen deutlichen signifikanten Zusammenhang zwischen der Impfquote und dem Anstieg der Inzidenz, so Schuppert. Die Impfquote sei ein sehr wichtiger Faktor, der die Dynamik der Infektionsausbreitung kontrolliert. Je geringer die Impfquote, umso schneller breiten sich die Infektionen aus.

Bereits Einsatz monoklonaler Antikörper für die Therapie?

Neutralisierende monoklonale Antikörper erweitern das Therapiespektrum. Die EMA hat am 12. November 2021 die Präparate Regdanvimab und die Kombination von Casirivimab und Imdevimab zugelassen ( Medscape berichtete ). Sotrovimab und die Kombination Tixgevimab und Cilgavimab sind aktuell im Rolling-Review-Verfahren der EMA.

Frühzeitig eingesetzt kann die passive Immunisierung über neutralisierende monoklonale Antikörper (nMAB) vor einem schweren Verlauf sehr gut schützen, bestätigte Karagiannidis. Eine frühzeitige nMAB-Gabe kommt für Infizierte mit einem hohen Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf und fehlender oder unvollständiger Impfung infrage.

Bei Patienten, die aufgrund von COVID-19 stationär aufgenommen wurden, zeigen die Preprint-Daten der RECOVERY-Studie für SARS-CoV-2-seronegative Patienten nach Verabreichung von Casirivimab und Imdevimab eine reduzierte 28-Tage-Mortalität, eine geringere Krankheitsprogression zu mechanischer Beatmung und eine kürzere Hospitalisierungsdauer (um 4 Tage).

Karagiannidis und seine Kollegen schreiben im Deutschen Ärzteblatt, dass der in den Leitlinien empfohlene Einsatz bei seronegativen, sauerstoffpflichtigen Patienten derzeit nur off-label erfolgen kann. Eine erweiterte dokumentierte Patientenaufklärung ist empfehlenswert; die Anwendung sollte nur unter engmaschiger Kontrolle erfolgen.

 
Wir müssen umgehend die Strukturen schaffen, um flächendeckend möglichst schnell boostern zu können. Prof. Dr. Gernot Marx
 

Marx betonte, dass die Impfung der Schlüssel für den Erfolg der Pandemie-Bewältigung ist, ebenso die Booster-Impfungen. „Wir müssen umgehend die Strukturen schaffen, um flächendeckend möglichst schnell boostern zu können – die Impfzentren aufbauen, sowie mobile Impfteams, um ältere Patienten zu erreichen.“

Impfpflicht für Personal?

Eine Impfpflicht für Pflegepersonal und Ärzte lehnt der DIVI-Präsident ab. „Wir sind gegen eine Impfpflicht für eine einzelne Gruppe, aber wir sehen schon eine moralisch-ethische Verpflichtung sowohl von Ärzten als auch von Pflegekräften zur Impfung. Unser Anspruch ist ja, dem Patienten nicht zu schaden“, so Marx.

Er warnte vor einer Aufhebung der Pflegepersonal-Untergrenze: „Das führt nur dazu, dass die Versorgung nicht gut genug ist und wir noch mehr Menschen dazu bringen, aus dem Beruf auszusteigen und ihre Arbeitszeit zu reduzieren.“

Notwendig seien jetzt positive Unterstützung, bessere Perspektiven und finanzielle Anreize. Ein entsprechender Plan – von den Intensivmedizinern bereits im März gefordert – für die Pflege und für die Intensivmedizin sei notwendig.

Marx formulierte eine dringende Bitte an die Verantwortlichen: „Falls die Maßnahmen, die letzte Woche beschlossen wurden, nicht ausreichend greifen, falls der Anstieg ungebremst weiter geht, dann bitte für den 9.12. zusätzliche Maßnahmen vorbereiten, um die 4. Welle zu beenden.“

 

Kommentar

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