Patienten können per Smartphone und mobilem EKG ihre Auslöser für Vorhofflimmern selbst entlarven – Alkohol als Trigger?

Interessenkonflikte

18. November 2021

Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern suchen oft nach Auslösern für ihre Anfälle, um dann ihren Lebensstil entsprechend anzupassen. Jetzt wurde in einer ungewöhnlich angelegten randomisierten Studie mit Patienten ein Rückgang der Anfälle um 40% verzeichnet.

Die Studie lieferte jedoch keine Evidenzen dafür, dass der Rückgang beim selbst berichteten Vorhofflimmern zwangsläufig auch die Lebensqualität als primären Endpunkt der Studie verbessert. Es konnte auch keine klare und objektivere Entsprechung der potenziellen Auslöser eines Vorhofflimmerns mithilfe eines portablen EKGs festgestellt werden.

Obwohl die Aussagekraft der I-STOP-AFib-Studie begrenzt ist, passen ihre Ergebnisse zu den wachsenden Anzeichen dafür, dass Alkoholkonsum ein potenzieller Auslöser für ein Vorhofflimmern ist. Unter den vielen überprüften möglichen Auslösern war Alkohol der Einzige, der einen konsistenten Zusammenhang zu selbst berichtetem Vorhofflimmern aufwies.

Das heißt auch, dass ein solcher Zusammenhang zwischen der Arrhythmie und Koffeinkonsum, Schlafmangel, Dehydrierung, Sport oder anderen, häufiger mit Vorhofflimmern in Zusammenhang gebrachten Auslösern, in der Studie nicht hergestellt werden konnte, sagte Dr. Gregory M. Marcus von der University of California in San Francisco und Leiter und Hauptautor der Untersuchung bei der Präsentation der Ergebnisse anlässlich des virtuellen Jahreskongresses der American Heart Association (AHA) 2021 [1]. Die Studie wurde zeitgleich in JAMA Cardiology veröffentlicht [2].

I-STOP-AFib zeichnete sich unter anderem durch ihr virtuelles Design aus. Die Teilnehmer unterzogen sich einer persönlichen EKG-Überwachung mit einem mobilen EKG, das mit einer App auf ihrem Smartphone gekoppelt war. Registriert wurden selbst empfundene sowie vom mobilen EKG erfasste Vorhofflimmer-Episoden. Die Studie umfasste auch einen randomisierten N-of-1-Vergleich aus verschiedenen Wochen, während derer die Teilnehmer ihrem selbst gewählten Auslöser ausgesetzt waren.

Diese Patienten, die ihrer eigenen wöchentlichen personalisierten Randomisierung folgten, wurden mit einem völlig separaten randomisierten Kontrollarm der Studie verglichen, in dem die Patienten lediglich alle mittels EKG und selbst wahrgenommenen Vorhofflimmern-Episoden dokumentierten.

Aktuelle Anwendung bei Patienten

Tragbare und auch auf Smartphones basierende EKG-Geräte zum Screening eines Vorhofflimmerns würden immer beliebter, so Marcus. Die Geräte könnten besonders hilfreich sein, um herauszufinden, ob die Symptome einer Person tatsächlich durch ein Vorhofflimmern verursacht werden.

„Ich habe manchen meiner Patienten vorgeschlagen, einige Dinge auszuprobieren“, sagte er bei einem Presse-Briefing anlässlich der Studie im Vorfeld seiner Hauptpräsentation. Dies könnte den Patienten helfen zu erkennen, dass einige vermeintliche Auslöser bei ihnen doch kein Vorhofflimmern hervorrufen.

 
Wenn die Patienten mithilfe dieser Geräte selbst feststellen können, ob eine Substanz oder ein Verhalten tatsächlich ihr Vorhofflimmern auslöst, wäre das sehr nützlich. Dr. Gregory M. Marcus
 

„Wenn die Patienten mithilfe dieser Geräte selbst feststellen können, ob eine Substanz oder ein Verhalten tatsächlich ihr Vorhofflimmern auslöst, wäre das sehr nützlich“, so Marcus. Eine solche N-of-1-Untersuchung möglicher Auslöser „könnte den Patienten helfen, Substanzen wie z.B. Koffein bzw. Kaffee wieder zu genießen und auch bestimmte Belastungen oder körperliche Aktivitäten, die auch positiv sein können, wieder mit einem sicheren Gefühl anzugehen“.

Limitierungen der Studie

Marcus und die anderen Autoren des Berichts weisen darauf hin, dass die Studie allerdings auch einige Limitierungen aufweist, wie z.B. die Subjektivität des selbst berichteten Vorhofflimmerns, die Zahl der Personen, welche die Studie abgebrochen hat und die Randomisierungsarme verkleinert hat, sowie eine möglicherweise nicht sehr repräsentative Population.

Einige der Limitierungen könnten erklären, warum ein Rückgang an Episoden mit Vorhofflimmern die Lebensqualität nicht verbessert, bemerkte Dr. Biykem Bozkurt vom Baylor College of Medicine in Houston. Bei einer geringeren Exposition gegenüber den Auslösern „würde man annehmen, dass sich die Lebensqualität im Zusammenhang mit den Symptomen des Vorhofflimmerns verbessere“, erklärte sie gegenüber Medscape.

Ein solcher Benefit wäre vielleicht in einer längerfristig angelegten Studie mit einer größeren Stichprobe erkennbar, meinte sie. Vielleicht gab es in der Kohorte aber auch asymptomatische Episoden von Vorhofflimmern, die auch keine zerebrovaskulären Ereignisse verursachten. In solchen Fällen, „ist vielleicht keine Veränderung der Lebensqualität festzustellen“.

 
Es gab mehr subjektives Vorhofflimmern als Ereignisse, die mit dem mobilen EKG objektiv bestätigt wurden. Dr. David Conen
 

Die Tatsache, dass die Episoden eines Vorhofflimmerns subjektiv identifiziert wurden, macht einen Bias bei denjenigen möglich, die ein Auge auf ihre möglichen Trigger haben, wie Marcus und andere Teilnehmer feststellten. Das heißt, die bewusste Vermeidung eines potenziellen Triggers für ein Vorhofflimmern könnte durchaus zu einer Verringerung des subjektiv durch Symptome identifizierten Vorhofflimmerns führen, sagte Dr. David Conen vom Population Health Research Institute der McMaster University im kanadischen Hamilton gegenüber Medscape. Wäre das Vorhofflimmern objektiv mit einem portablen EKG-Gerät bestimmt worden, hätte man möglicherweise keine Verringerung feststellen können.

„Es gab mehr subjektives Vorhofflimmern als Ereignisse, die mit dem mobilen EKG objektiv bestätigt wurden“, sagte er. „Das deutet darauf hin, dass zumindest einige der als Vorhofflimmern wahrgenommenen Ereignisse nur Herzklopfen“ oder andere Symptome waren, die nichts mit Vorhofflimmern zu tun hatten.

„Um diese Frage wirklich untersuchen zu können, müssen wir herausfinden, wie stark ein bestimmter Auslöser mit objektiven Ereignissen verbunden ist“, so Conen. „In dieser Studie ist der einzige Auslöser mit überzeugender Evidenz Alkohol, was sehr gut mit der klinischen Erfahrung übereinstimmt.“

 
In dieser Studie ist der einzige Auslöser mit überzeugender Evidenz Alkohol, was sehr gut mit der klinischen Erfahrung übereinstimmt. Dr. David Conen
 

„Wenn ich die Studie neu designen sollte“, so Conen, „wäre mein primärer Endpunkt das bestätigte Vorhofflimmern, denn wir müssten zuerst zeigen, dass der spezifische Auslöser tatsächlich das objektive Vorhofflimmern reduziert. Erst dann sollten wir versuchen, die Frage nach einer Verbesserung der Lebensqualität durch Vermeidung des Auslösers zu beantworten.“

Nicht repräsentative Stichprobe

An der Studie nahmen 446 überwiegend weiße Erwachsene mit Hochschulbildung teil, bei denen ein symptomatisches paroxysmales Vorhofflimmern bekannt war. Die Patienten hatten ein Interesse daran, einen Auslöser für das Vorhofflimmern zu finden, den sie leicht beeinflussen konnten. Sie benötigten für die Teilnahme an der Studie zudem ein Smartphone. Die Teilnehmer wurden zufällig der Trigger-Testgruppe oder einer Kontrollgruppe zugeteilt, die nur ihr Vorhofflimmern dokumentieren sollte.

Etwa 72% der Probanden (n=320) schlossen die Studie ab. Diejenigen, die dies nicht taten, kamen überwiegend aus der Trigger-Testgruppe, sodass 136 aus dieser Gruppe 184 Patienten aus der Kontrollgruppe gegenüberstanden.

Zu den potenziellen Triggern, welche die Teilnehmer untersuchen wollten, gehörten in erster Linie Koffein, Alkohol, Schlafmangel und sportliche Aktivitäten, gefolgt von Liegen auf der linken Seite, Dehydrierung, üppige Mahlzeiten und kalten Speisen oder Getränken.

Studienaufbau

Die Patienten der Kontrollgruppe nutzten die App auf ihrem Smartphone sowie das mobile EKG (KardiaMobile, AliveCor), um täglich die Dauer und den Schweregrad der Episoden mit Vorhofflimmern zu dokumentieren. Über 10 Wochen erhielten sie wöchentlich eine Zusammenfassung der Daten in der App. Anschließend hatten sie die Möglichkeit, mindestens einmal das Trigger-Test-Protokoll anzuwenden.

Die Teilnehmer der Trigger-Testgruppe führten ihre N-of-1-Versuche durch, indem sie sich dem gewählten potenziellen Trigger 3-mal für jeweils 1 Woche aussetzten und den Auslöser in 3 weiteren Wochen vermieden, wobei in jeder der 6 Wochen die Exposition oder deren Vermeidung wechselte. Über die App erhielten die Teilnehmer die Vorgabe, die 6 Wochen mit dem einen oder anderen zu beginnen und ihr Vorhofflimmern regelmäßig zu beobachten.

Nach den 6 Wochen hatte jeder Teilnehmer aus der Trigger-Testgruppe die Möglichkeit, seine Daten auf mögliche Assoziationen zu überprüfen. In den darauf folgenden 4 Wochen sollten sie dann auf Grundlage der gewonnenen Erkenntnisse Änderungen in ihrem Lebensstil vornehmen. Die gesamte N-of-1-Sequenz konnte von den Probanden mindestens ein weiteres Mal wiederholt werden.

Nur Alkoholkonsum als signifikanter Prädiktor des Risikos für Vorhofflimmern

Die Teilnehmer der Trigger- und der Kontrollgruppe wurden zu Studienbeginn und nach 10 Wochen mit dem validierten Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life befragt (AFEQT). Die Ergebnisse dieser Befragung veränderten sich im Laufe der 10 Wochen in beiden Gruppen nicht signifikant und unterschieden sich auch nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen.

Andererseits berichteten die Patienten aus der Trigger-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe über signifikant weniger tägliche Episoden mit Vorhofflimmern während der 4 Wochen, in denen sie ihren Lebensstil auf Grundlage der N-of-1-Ergebnisse angepasst hatten.

Das adjustierte relative Risiko in der Trigger-Gruppe betrug 0,60 (95% Konfidenzintervall [KI] 0,43–0,83; p<0,001). Dieser Unterschied ging auf Patienten zurück, die Alkohol, Dehydrierung oder Sport als mögliche Auslöser gewählt hatten, so Marcus.

 
Die I-STOP-AFib-Studie hat sich ein wichtiges Thema vorgenommen, das bisher nur unzureichend untersucht wurde. Dr. David Conen
 

Jedoch erwies sich in einer Reihe von Metaanalysen nur der Alkoholkonsum durchgängig als signifikanter Prädiktor des Risikos für selbst berichtete Episoden eines Vorhofflimmerns (Odds Ratio 1,77; 95% KI 1,20–2,69). Diese Analysen hatten alle individuellen N-of-1-Ergebnisse verwendet, die Per-Protokoll-Daten lieferten.

„Die I-STOP-AFib-Studie hat sich ein wichtiges Thema vorgenommen, das bisher nur unzureichend untersucht wurde“, so Conen. „Es gibt zwar einige Limitierungen, die auch von den Autoren selbst eingeräumt werden, aber sie öffnet hoffentlich den Weg für künftige Studien, die auf den Lehren aus dieser aufbauen können.“

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

Kommentar

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