Immuncheckpoint-Inhibitoren sinnvoll und sicher einsetzen – 3 Topstudien; Vorbild für Mammadiagnostik; S3-Leitlinie Ösophagus-Ca

Dr. Susanne Heinzl

Interessenkonflikte

16. November 2021

Im Onko-Blog dieser Woche geht es schwerpunktmäßig um den Einsatz von Immuncheckpoint-Inhibitoren. Eine retrospektive Studie ergab, dass Patienten mit verschiedenen soliden Tumoren, die nicht für die Aufnahme in eine klinische Studie in Frage kamen, häufiger mit Immuncheckpoint-Inhibitoren als mit Standardtherapie behandelt worden sind, davon aber nicht profitierten.

Eine weitere retrospektive Studie fand dagegen, dass bei Patienten im Alter über 80 Jahren eine Monotherapie mit einem Immuncheckpoint-Inhibitor sinnvoll sein kann, wenngleich häufiger immunvermittelte Nebenwirkungen auftraten. Eine weitere retrospektive Analyse zeigte, dass sich nach Therapiebeginn mit einem Immuncheckpoint-Inhibitor die Rate venöser Thromboembolien erhöht.

Außerdem berichten wir über das QuaMaDi-Programm in Schleswig-Holstein und stellen die aktualisierte S3-Leitlinie zum Ösophagus-Karzinom vor.

  • Fortgeschrittene solide Tumoren: Immuntherapie bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand ohne Überlebensvorteil

  • Immuncheckpoint-Inhibitoren: Monotherapie bei geriatrischen Patienten

  • Immuncheckpoint-Inhibitoren: Hohes Risiko für venöse Thromboembolien

  • Mammakarzinom: QuaMaDi in Schleswig-Holstein erfolgreich

  • Ösophaguskarzinom: S3-Leitlinie aktualisiert

Fortgeschrittene solide Tumoren: Immuntherapie bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand ohne Überlebensvorteil

Krebspatienten, die aufgrund ihres schlechten Allgemeinzustands für klinische Studien nicht in Frage kommen, erhalten laut einer neuen US-Studie häufiger Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) als eine Nicht-ICI-Behandlung. Die Ergebnisse der in JAMA Oncology veröffentlichten retrospektiven Kohorten-Studie legen nahe, dass positive Ergebnisse mit ICI für Teilnehmer an klinischen Phase-3-Studien möglicherweise nicht auf Patienten übertragen werden können, die aufgrund eines schlechten Performance-Status oder wegen Organdysfunktionen nicht in Studien eingeschlossen werden.

Die Arbeitsgruppe analysierte retrospektiv die Daten von mehr als 34.000 Patienten aus 280 onkologischen Praxen, bei denen eine First-Line-Therapie wegen eines neu diagnostizierten metastasierten oder rezidivierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC), Urothel-, Nierenzell- oder hepatozellulären Karzinoms begonnen worden war.

Bei Patienten, die nicht in Studien aufgenommen wurden, wurde häufiger eine ICI als eine Nicht-ICI-Therapie eingesetzt (Odds-Ratio 1,8). Das Gesamtüberleben in dieser Gruppe nach 12 und 66 Monaten unterschied sich nicht, wenn sie ICI-Monotherapie, ICI-Kombinationstherapie und Nicht-ICI-Therapie erhalten hatten. Für die ICI-Therapie gab es im Vergleich zur Nicht-ICI-Therapie Hinweise auf frühe Schädigungen, aber späteren Nutzen.

Immuncheckpoint-Inhibitoren: Monotherapie bei geriatrischen Patienten

Eine Monotherapie mit einem Immuncheckpoint-Inhibitor kann auch bei Patienten im Alter über 80 Jahren nützlich sein, wobei mit einer höheren Abbruchrate und mit häufiger auftretenden immunvermittelten Nebenwirkungen zu rechnen ist. Dies ergab eine multizentrische, internationale retrospektive Studie mit 928 geriatrischen Patienten mit unterschiedlichen Tumoren, die von einer internationalen Arbeitsgruppe in JAMA Oncology veröffentlicht wurde.

Patienten im Alter ≥80 Jahre sind in klinischen Studien meist unterrepräsentiert. Weil zur Wirkung von Immuncheckpoint-Inhibitoren bei dieser Patientengruppe nur wenig bekannt ist, untersuchte eine internationale Arbeitsgruppe retrospektiv anhand der Daten von 928 Patienten in 18 akademischen Zentren in den USA und Europa die Wirksamkeit und Verträglichkeit eine Monotherapie mit einem Immuncheckpoint-Inhibitoren.

Das mediane Alter zu Beginn der ICI-Therapie betrug 83,0 Jahre. Die meisten Patienten (86,9%) hatten einen PD1-Inhibitor erhalten. Die 3 häufigsten Tumoren waren nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (37,2%), Melanom (35,5%) und Urogenitaltumor (GU, 16,5%).

Die objektiven Ansprechraten betrugen bei NSCLC 32,2%, bei Melanom 39,3% und bei GU-Tumoren 26,2%. Medianes progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben lagen bei NSCLC-Patienten bei 6,7 bzw. 10,9 Monaten, bei Melanom bei 11,1 bzw. 30,0 Monaten und bei GU-Tumoren bei 6,0 bzw. 15,0 Monaten.

Insgesamt traten bei 41,3% der Patienten nach im Median 9,8 Wochen immunvermittelte Nebenwirkungen auf, die in 12,2% der Fälle vom Schweregrad 3/4 waren. Wegen der Nebenwirkungen brachen 16,1% der Patienten die Therapie ab. Insbesondere bei Patienten im Alter über 90 Jahren war die Abbruchrate hoch.

Fazit der Autoren: In randomisierten klinischen Studien bei geriatrischen Patienten muss die klinische Wirkung der ICI weiter untersucht werden.

Immuncheckpoint-Inhibitoren: Hohes Risiko für venöse Thromboembolien

Die Rate venöser Thromboembolien (VTE) erhöht sich nach Beginn einer Therapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren. Ein besonders hohes Risiko ergab sich bei Patienten mit einem Khorana-Score ≥2.

Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom oder Nieren-/Urogenitalkrebs hatten ein höheres Risiko für eine VTE unter ICI als Patienten mit Melanom. Dies ergab eine monozentrische retrospektive Studie an der Harvard Medical School in Boston, deren Ergebnisse nun im European Journal of Cancer erschienen sind.

In der retrospektiven Studie war ein VTE-Ereignis als tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie definiert. Die 2.854 analysierten Patienten waren im Durchschnitt 64±13 Jahre alt. Das VTE-Risiko betrug 7,4% 6 Monate und 13,8% 1 Jahr nach Beginn einer Behandlung mit ICI.

Die VTE-Rate war nach Beginn einer ICI mehr als 4-fach höher (Hazard Ratio [HR] 4,98, p<0,001). Es bestand ein 5,7-fach höheres Risiko für eine tiefe Venenthrombose (HR 5,70, p<0,001) und ein 4,75-fach höheres Risiko für eine Lungenembolie (HR 4,75, p<0,001).

Bei Patienten mit einem Melanom und bei Patienten im höheren Alter war das VTE-Risiko eher geringer, während ein höherer Khorana-Risikoscore, Bluthochdruck und vorhergehende VTE mit einem höheren Risiko einhergingen.

Mammakarzinom: QuaMaDi in Schleswig-Holstein erfolgreich

In Schleswig-Holstein ermöglicht das QuaMaDi-Programm (Qualitätsgesicherte Mammadiagnostik) Frauen außerhalb der Altersgruppe von 50 bis 69 Jahren mit Symptomen oder erhöhtem Brustkrebsrisiko den Zugang zu einer Qualitätsdiagnostik, die weit über die Standarduntersuchung hinausgeht.

Eine umfassende Auswertung des Programms durch das Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) Campus Kiel – publiziert im Journal of Cancer Research and Clinical Oncology – bestätigte nun den Erfolg dieses Programms.

QuaMaDi bietet ein standardisiertes, evaluiertes Diagnoseverfahren inklusive klinischer Untersuchung und unabhängiger Doppelbefunde der Mammografie durch 2 Radiologen. Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko, Symptomen oder die bereits an Brustkrebs erkrankt waren (Nachsorge), können unabhängig vom Alter an QuaMaDi teilnehmen. Bei Bedarf erfolgt eine weitere nicht-invasive oder invasive Diagnostik (z. B. Biopsie) durch das Referenzzentrum.

Die Kieler Arbeitsgruppe untersuchte histopathologische Merkmale und Verteilung der TNM-Klassifikation in Abhängigkeit vom Patientenalter bei einer großen Gruppe von Frauen mit Mammakarzinom, die am QuaMaDi-Programm teilnahmen. Die Studiengruppe wurde in d3 rei Altersgruppen unterteilt: Frauen unter 50 Jahren (Prä-Screening), 50–69 Jahre (Peri-Screening) und über 70 Jahre (Post-Screening).

Mit Hilfe von 7.111 Biopsien und 2.887 Resektionsproben von 6.845 Frauen wurde in 4.241 Fällen (59,7%) Brustkrebs diagnostiziert, ein Viertel davon bei Frauen <50 Jahren.

Ältere Frauen (>70 Jahre) hatten stärker differenzierte, Östrogenrezeptor(ER)-positive und HER2-negative Karzinome, während jüngere Frauen (< 50 Jahre) tendenziell schlechter differenzierte, ER-negative und HER2-positive Karzinome hatten. 47% der Mammakarzinome waren luminale B-Tumoren, sie traten unabhängig vom Alter am häufigsten auf. 70,4% der resezierten Proben hatten ein pT1-Stadium. Knotennegativ waren 71,2%.

Mit Hilfe der QuaMaDi wurde Brustkrebs in einem frühen und potenziell heilbaren Stadium der Erkrankung diagnostiziert. Unabhängig vom Alter konnte eine erhöhte Anzahl prognostisch ungünstiger molekularer Subtypen nachgewiesen werden. QuaMaDi hilft damit, Risikopopulationen zu identifizieren und ergänzt Mammografie-Screening-Programme.

Ösophaguskarzinom: S3-Leitlinie aktualisiert

Das Leitlinienprogramm Onkologie hat unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) e. V. die S3-Leitlinie zum Ösophaguskarzinom aktualisiert und neue Empfehlungen zur Diagnostik sowie zur kurativen und palliativen Therapie formuliert.

Beim Ösophaguskarzinom werden 2 Gruppen unterschieden: Das Plattenepithelkarzinom tritt in der Speiseröhre meist in Höhe des Hals- und Brustbereichs auf. Adenokarzinome entstehen in der Regel im unteren Speiseröhrenabschnitt, der in den Magen mündet. Der Tumor verursacht im frühen Stadium kaum Beschwerden, deshalb wird er meist erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert.

Nach einer Prognose des Robert Koch-Instituts sind im Jahr 2020 1.800 Frauen und 6.100 Männer neu an Speiseröhrenkrebs erkrankt. Das mittlere Erkrankungsalter bei Frauen beträgt 71 Jahre, bei Männern 67 Jahre.

Das Ösophaguskarzinom hat eine schlechte Prognose. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 22 bis 24%.

Kleinere, auf die Schleimhaut begrenzte Tumoren, werden in der Regel endoskopisch entfernt. Sind die Tumoren bereits tiefer eingewachsen, kann in bestimmten Fällen eine Operation als kurative Behandlung infrage kommen.

Eine Ösophagektomie und die Rekonstruktion des Ösophagus sind komplexe Eingriffe, die entweder minimalinvasiv oder in Kombination mit offenen Verfahren durchgeführt werden können. Nach neuen Daten haben die minimalinvasive oder Hybrid-Technik gegenüber dem offenen Verfahren Vorteile. Es treten z.B. weniger postoperative Komplikationen auf, Lebensqualität und Prognose sind verbessert.

Bei fortgeschrittenen nicht resezierbaren Tumoren leiden die Betroffenen häufig an Schluckstörungen und verlieren stark an Gewicht. In diesen Fällen wird oftmals endoskopisch ein selbstexpandierender Metall-Stent gesetzt, der die Speiseröhre offenhält. Allerdings ist dieses Vorgehen nicht immer sinnvoll. So profitieren Patienten, bei denen eine präoperative Radiochemotherapie mit anschließender Operation geplant ist, nicht von einer Stentimplantation.

Deshalb wurden als neue Empfehlungen aufgenommen, dass selbstexpandierende Metallstents (SEMS) aufgrund einer erhöhten Komplikationsrate bei geplanter neoadjuvanter Radiochemotherapie oder als „Bridge to Surgery“ nicht eingesetzt werden sollen und dass bei einliegendem SEMS eine simultane perkutane Radiotherapie vermieden werden sollte, da dies mit einer erhöhten Komplikationsrate einhergeht.

 

Kommentar

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