Asymptomatische schwere Aortenklappenstenose: Warum eine frühe OP besser als konservative Therapie sein könnte

Dr. Thomas Kron 

Interessenkonflikte

15. November 2021

Bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose (AS) hat in der AVATAR-Studie eine frühzeitige Operation besser abgeschnitten als eine konservative Behandlung. Das Risiko des primären kombinierten Endpunkts (Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz) betrug 15,2% versus 34,7%. Details sind beim Kongress der American Heart Association vorgestellt und in Circulation veröffentlicht worden [1]

Kontroversen um den chirurgischen Klappen-Ersatz

Zum Hintergrund: Der chirurgische Aortenklappenersatz (SAVR) stellt eine Klasse-I-Indikation bei symptomatischen Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose (AS) dar. Die Indikation für eine frühzeitige SAVR (chirurgischer Klappen-Ersatz) bei asymptomatischen Patienten mit schwerer AS und normaler linksventrikulärer Funktion wird jedoch kontrovers diskutiert. Um weitere Daten zu erhalten, wurde die AVATAR-Studie (Aortic Valve replAcemenT versus conservative treatment in Asymptomatic seveRe aortic stenosis) initiiert. 

Design der AVATAR-Studie

Die AVATAR-Studie ist eine internationale prospektive, randomisierte und kontrollierte Studie, welche die Sicherheit und Wirksamkeit einer frühen SAVR bei der Behandlung asymptomatischer Patienten mit schwerer AS und normaler linksventrikulärer Ejektionsfraktion untersucht hat. Als AS haben Forscher eine Klappenfläche ≤1 cm2, eine Vmax > 4 m/sec oder einen mittleren Gradienten ≥ 40 mmHg definiert.

Zwingende Voraussetzung für die Aufnahme in die Studie waren negative Belastungstests, mit denen sichergestellt werden sollte, dass Teilnehmer asymptomatisch waren. Die primäre Hypothese lautete, dass eine frühzeitige SAVR im Vergleich zu einer konservativen, leitliniengerechten Strategie die Inzidenz des primären kombinierten Endpunktes (Gesamttod, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder ungeplante Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz) reduziert. 

Die Studie wurde in 9 Kliniken aus 7 europäischen Ländern durchgeführt. Zwischen Juni 2015 und September 2020 wurden 157 Patienten (Durchschnittsalter 67 Jahre, 57% Männer) nach dem Zufallsprinzip einer frühen Operation (n=78) oder einer konservativen Behandlung (n=79) zugeteilt. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug insgesamt 32 Monate.

Viel spricht für eine frühe Intervention 

Es traten insgesamt 39 Endpunkt-Ereignisse auf, nämlich 13 in der frühzeitigen chirurgischen und 26 in der konservativen Behandlungsgruppe. In der OP-Gruppe unterzogen sich 72 Patienten (92,3%) einer SAVR; die OP-Sterberate betrug 1,4%. 

In einer Intention-to-Treat-Analyse war die Inzidenz des primären zusammengesetzten Endpunkts bei den Patienten der SAVR-Gruppe signifikant niedriger als bei den Patienten der Gruppe mit konservativer Therapie (15,2% versus 34,7%; HR 0,46, 95 % 95%-KI 0,23-0,90, p=0,02). 

Bei den sekundären Endpunkten gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede, aber positive Trends für die frühe Operation. Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierungen lagen bei 9,54% in der SAVR Gruppe versus 20,11% in der Gruppe mit konservativer Therapie. Als Gesamtmortalitätsrate geben die Forschenden 4,01% versus 12,94% an. Die kardiovaskuläre Mortalitätsrate lag bei 9,54% versus 9,09%. 

Erste Hinweise – aber Zweifel bleiben 

Diese randomisierte, kontrollierte Studie spricht für eine frühzeitige SAVR bei schwerer AS, und zwar unabhängig davon, ob Patienten Symptome haben oder nicht. Allerdings wueden recht wenige Patienten eingeschlossen, so dass die Ergebnisse nicht überbewertet werden sollten. Weitere Studien sind notwendig. Besonders interessant dürften kontrollierte Studien zum Katheter-gestützten Eingriff bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose sein. 

Dieser Artikel ist im Original erschienen auf Univadis.de.

 

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....