Schlauchmagen oder Magenbypass: Welche Methode liegt in puncto Sicherheit nach 5 Jahren vorn?

Jim Kling

Interessenkonflikte

12. November 2021

Nach einer neuen Untersuchung ist das Risiko für Mortalität, Komplikationen und Re-Interventionen 5 Jahre nach einer Sleeve-Gastrektomie geringer als nach einem Magen-Bypass. Allerdings war das Risiko für Revisions-OPs wie Konversionsoperation, Gastrektomie oder Anastomosenrevision erhöht.

Die Sleeve-Gastrektomie hat sich rasch verbreitet und steht inzwischen für 60% aller bariatrischen Eingriffe. Sie hat sich als wirksam und kurzfristig sicher erwiesen, ist leichter durchführbar als der laparoskopische Roux-Y-Magenbypass und stellt eine sichere Option für Hochrisikopatienten dar, wie die Autoren unter Leitung von Dr. Ryan Howard von der University of Michigan in Ann Arbor in JAMA Surgery schreiben [1].

Dennoch existieren es nur wenige Vergleichsdaten über die langfristige Wirksamkeit der beiden Verfahren. Es gibt randomisierte, kontrollierte Studien mit einer langen Nachbeobachtungszeit, allerdings relativ kleinen Fallzahlen, sodass die Feststellung von Unterschieden bei selteneren Ereignissen schwierig ist.

Die Aussagen von Beobachtungsstudien sind durch ihre Bias-Tendenzen etwas eingeschränkt tauglich. Ein neuer Ansatz kann den den Bias durch die Analyse von Instrumentenvariablen jedoch etwas eingrenzen. Dabei wird zur Kontrolle möglicher Störfaktoren ein Faktor verwendet, der sich auf die Therapieauswahl, nicht aber auf das Patienten-Outcome auswirkt. Untersuchungen, die diesen Ansatz nutzten, bestätigen die Überlegenheit der Sleeve-Gastrektomie in puncto Sicherheit auf kurze Sicht.

Die Autoren dieser Studie unterzogen die Daten zum 5-Jahres-Outcome einer Population des US-Versicherers Medicare, in der die Adipositas und ihre Komplikationen besonders häufig sind, dieser Methode. Teils wegen des Mangels an Daten zu älteren Patienten und Patienten mit Behinderungen hatte das Medical Evidence Development and Coverage Committee dies gefordert.

Die Untersucher analysierten also die Daten von 95.405 Medicare-Patienten aus den Jahren 2012 bis 2018, wobei die Variation auf der Bundesstaatenebene bei der Sleeve-Gastrektomie als Instrumentenvariable verwendet wurde.

Kein eindeutiger Sieger

Nach 5 Jahren war bei der Sleeve-Gastrektomie für die folgenden Parameter die kumulative Häufigkeit gegenüber dem Magen-Bypass geringer:

  • Mortalität: 4,27% vs. 5,67% (95% Konfidenzintervall, KI: 4,25–4,30% bzw. 5,63–5,69%)

  • Komplikationen: 22,10% vs. 29,03% (95% KI: 22,06–22,13% bzw. 28,99–29,08%)

  • Reinterventionen: 25,23% vs. 33,57% (95% KI: 25,19–25,27% bzw. 33,52–33,63%).

  • Die Quote der chirurgischen Revisionen war in der Sleeve-Gruppe im gleichen Zeitraum jedoch mit 2,91% gegenüber 1,46% häufiger (95% KI: 2,90–2,93% bzw. 95% KI: 1,45–1,47%).

Die Sleeve-Gruppe musste weniger wahrscheinlich innerhalb eines Jahres und nach 3 Jahren stationär behandelt werden (adjustierte Hazard Ratio, HR: 0,83; 95% KI: 0,80–0,86 bzw. aHR: 0,94; 95% KI: 0,90–0,98). Gleiches gilt für die Wahrscheinlichkeit eines Notaufnahmekontaktes nach 1 und nach 3 Jahren (aHR: 0,87; 95% KI: 0,84–0,90 bzw. aHR: 0,93; 95% KI: 0,90–0,97). Nach 5 Jahren war zwischen beiden Gruppen hinsichtlich dieser beiden Ergebnisses kein signifikanter Unterschied mehr feststellbar.

Die Ergebnisse der Langzeituntersuchungen dieser beiden Verfahren richtig zu interpretieren, hat sich als schwierig erwiesen, da die Nachbeobachtungen oft unvollständig sind und die Berichte nicht immer standardisiert abliefen, so Dr. Anita P. Courcoulas und Dr. Bestoun Ahmed in einem begleitenden Editorial in JAMA Surgery  [2].

Sie wiesen darauf hin, dass die Unterschiede bei der Sterblichkeit eine neue Erkenntnis sind und die Unterschiede bei den Revisionseingriffen etwas bestätigen, was in der klinischen Praxis bereits häufiger beobachtet wurde.

„Insgesamt ist es mit diesen neuartigen Analyseansätzen, die nicht gemessene Faktoren in kreativer Weise ausgleichen, gelungen, wichtige zusätzliche Erkenntnisse über die langfristige Sicherheit verschiedener adipositaschirurgischer Verfahren zu gewinnen. Dies kann sich in der klinischen Praxis als recht hilfreich erweisen“, schreiben die Autoren weiter.

Die in der Studie diskutierten Komplikationen sind laut Dr. Ali Aminian, Professor und Direktor des Bariatric and Metabolic Institute an der Cleveland Clinic, ebenfalls schwer zu bewerten. Sie können mit der Operation zusammenhängen oder auch Komplikationen sein, die mit dem Alter der Patienten zunehmen, so Aminian in einem Kommentar, und: „Das bedeutet also nicht, dass es sich per se um chirurgische Komplikationen handelt, aber die Ergebnisse stimmen anderen aus der Literatur überein, nach denen die Sleeve-Gastrektomie sicherer ist als der Magenbypass, allerdings bei einer anderen Patientenkohorte.“

Für Dr. Shanu Kothari, leitender Chirurg bei Prisma Health und derzeitiger Präsident der American Society for Bariatric and Metabolic Surgery „bestätigt die Studie, was viele von uns in der klinischen Praxis jeden Tag erleben“. Die Studie sei jedoch nur begrenzt aussagekräftig, da sie sich auf administrative Angaben stütze und somit Fragen nach der Gewichtsreduktion, der postoperativen Entwicklung adipositasbedingter Begleiterkrankungen sowie den Faktoren, welche die individuellen Entscheidungen beeinflussen, offenblieben.

So böte vielleicht ein Chirurg einem Patienten mit einem höheren Komplikationsrisiko die Sleeve-Operation an, während er bei Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen den Magen-Bypass vorziehe. „Was wir nicht wissen, ist, wie man diese Vogelperspektive auf die Medicare-Daten für das Gespräch mit dem Patienten, der vor einem sitzt, nutzen kann“, sagte Kothari.

Zu den Einschränkungen der Studie zählten die Autoren auch den „Detailmangel in den Versicherungsdaten“ sowie die Tatsache, dass die Ergebnisse aufgrund der Verwendung von Instrumentenvariablen möglicherweise weniger auf Patienten anwendbar sind, für die das eine Verfahren eher indiziert ist als das andere.

„Eigentlich braucht es längerfristig angelegte randomisierte klinische Studien und Beobachtungsstudien, um diese Ergebnisse zu bestätigen“, so die Schlussfolgerung der Studienautoren. „Das Verständnis für das Risikoprofil der verschiedenen bariatrischen OP-Verfahren kann jedoch Patienten und Chirurgen dabei helfen, die am besten geeignete Therapieentscheidung zu treffen.“

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

Kommentar

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