Quiz: Böses Ende einer wilden Party – 24-Jähriger landet mit starken Bauchschmerzen in der Notaufnahme. Ihr Verdacht?

Marie-Lee Simard, Alexandre Lafleur

Interessenkonflikte

14. Oktober 2021

Im vorliegenden Fall wurde ein Team aus der Gefäßchirurgie hinzugezogen. Der Patient erhielt umgehend einem i.v.-Bolus Heparin mit anschließender Fortführung der Medikation über einen Perfusor.

Aufgrund der sich unter der Antikoagulation rasch bessernden Nierenfunktion und der Symptomdauer von über 24 Stunden beschlossen Chirurgen, die partielle Thrombose der A. renalis nicht endovaskulär zu behandeln. Im transthorakalen und transösophagealen Echokardiogramm ließen sich keine Vegetationen, keine Thromben und kein Myxom erkennen. Auch wiederholt durchgeführte Blutkulturen blieben negativ.

Die Ergebnisse einer umfassenderen Untersuchung des Patienten mit kardialem Langzeitmonitoring, eingehender Bewertung von Gerinnungsparametern und Gentests auf das Marfan- und das Ehlers-Danlos-Syndrom waren allesamt unauffällig. Die Aorta erschien im CT-Angiogramm normal. An den Nierenarterien ließen sich keine Anzeichen einer fibromuskulären Dysplasie, wie z.B. ein sog. „String-of-Beads“-Zeichen („Perlenkettenmuster“) feststellen. Ein weiteres CT-Angiogramm 1 Jahr nach dem Ereignis zeigte eine normale rechte Nierenhauptarterie.

Der Patient wurde unter einer Warfarin-Therapie entlassen. Er hatte nur minimale Restschmerzen. Seine leichte Hypertonie wurde mit Amlodipin behandelt. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung nach 3 Monaten hatte sich seine Nierenfunktion weiter gebessert (eGFR 81 ml/min/1,73 m2), ebenso seine Proteinurie und sein Bluthochdruck.

Von Warfarin wurde er dann auf Apixaban umgestellt. Nach 6 Monaten konnte dann die Antikoagulation ganz abgesetzt und durch Acetylsalicylsäure in niedriger Dosierung ersetzt werden (80 mg per os täglich). Auch nach 2 Jahren war es zu keinem Rezidiv gekommen. Der Patient hatte seinen Kokainkonsum inzwischen eingestellt.

Da nach eingehender Untersuchung keine andere Ursache ausfindig gemacht werden konnte, wurde die Hypothese aufgestellt, dass das geschnupfte Kokain die In-situ-Nierenarterienthrombose ausgelöst hatte. Auch wenn derartige Ereignisse selten auftreten, wurden mindestens 16 Fälle eines kokainassoziierten Niereninfarktes beschrieben [21].

Die meisten Betroffenen sind Männer unter 40 Jahren, die sich klinisch mit einem einseitigen Niereninfarkt präsentieren, nachdem sie wenige Tage zuvor Kokain geschnupft oder sich i.v. injiziert hatten [21]. Pathophysiologisch wurden dazu mehrere Mechanismen postuliert, so z.B. eine renale Vasokonstriktion infolge einer Blockade des Noradrenalin-Reuptake oder einer adrenergen Stimulation, eine endotheliale Dysfunktion oder prothrombotische Zustände [22]. Fortgesetzter Kokainkonsum stellt zudem einen Risikofaktor für ein Rezidiv dar und sollte vollständig unterlassen werden.

Die wichtigsten Fakten zusammengefasst

Ein Niereninfarkt ähnelt klinisch einer Nephrolithiasis oder einer Pyelonephritis. Daher wird in der Regel zunächst ein CT des Abdomens und des Beckens ohne Kontrastmittel durchgeführt. Der Befund ist dann unauffällig. Bei akuten Flanken- oder Bauchschmerzen mit hohen LDH-Werten und geringem oder fehlendem Anstieg der Transaminasen sollte die Diagnose Niereninfarkt in Betracht gezogen und ein CT mit Kontrastmittel in die Wege geleitet werden.

Kommentar

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