Quiz: Böses Ende einer wilden Party – 24-Jähriger landet mit starken Bauchschmerzen in der Notaufnahme. Ihr Verdacht?

Marie-Lee Simard, Alexandre Lafleur

Interessenkonflikte

14. Oktober 2021

Bei der erstmaligen Vorstellung klagen Patienten mit Niereninfarkt häufig über Flanken- oder Bauchschmerzen (50%), die mit Übelkeit (17%), Erbrechen (13%) und leichtem Fieber (10%) verbunden sein können [8]. Mögliche körperliche Untersuchungsbefunde sind ein Renin-vermittelter Bluthochdruck, die offensichtliche Not aufgrund der unkontrollierten Schmerzen und die große Empfindlichkeit bei Palpation oder Perkussion der Flanke [8]. Weitere Diagnosen, die auf einen zugrunde liegenden embolischen Prozess hindeuten können, sind ein Schlaganfall, eine mesenteriale Ischämie oder eine Gliedmaßenischämie.

Bei der Erstuntersuchung zeigen sich in der Regel eine leichte Leukozytose, ein erhöhter CRP-Wert, anormale Leberwerte und ein auffallend hoher LDH-Wert. Als weitere wenngleich unspezifische Befunde treten eine leicht eingeschränkte Nierenfunktion, eine Mikrohämaturie und eine Proteinurie hinzu [9,10].

Angesichts solcher Befunde umfasst die anfängliche Differenzialdiagnose häufige Pathologien wie Nierenkoliken, Pyelonephritis, akutes Abdomen und sogar Myokardinfarkt. Daher wird der Niereninfarkt auch oft übersehen [2].

Bei einer Trias aus akutem Flankenschmerz, leichter akuter Nierenschädigung und abnormalen Urinbefunden sollte der Niereninfarkt in differenzialdiagnostische Überlegungen einbezogen werden, vor allem wenn ein Patient kardioembolische Risikofaktoren wie z.B. ein Vorhofflimmern aufweist. In dieser Situation sind hohe LDH-Werte bei geringem oder gar ausbleibendem Transaminasenanstieg noch bezeichnender für einen Niereninfarkt [1,7,9,12].

Aus Fallserien kennt man mittlere LDH-Werte von 656 U/l (zwischen 152 und 7.660 U/l) [2,6,13,14]. Die Sensitivität der LDH für einen Niereninfarkt schwankt zwischen 70% und 100%. Die meisten Quellen berichten von einer Sensitivität von 95 bis 100% [1,7,9,12]. Zum LDH-Anstieg kommt es innerhalb von 24 Stunden nach dem Auftreten der ersten Symptome. Der Wert kann bis zu 15 Tage lang erhöht bleiben [9].

Zwar kann dieser Zellnekrose-Marker auch bei anderen Erkrankungen (z.B. Hepatitis, Myokardinfarkt, Rhabdomyolyse, Hämolyse und Malignomen) ansteigen. Doch erwartet man zumindest bei Differenzialdiagnosen wie Nephrolithiasis, Pyelonephritis, Pankreatitis und Appendizitis normale Werte.

Bei der Erstuntersuchung von akuten Flankenschmerzen wird in der Regel ein CT des Abdomens und des Beckens ohne Kontrastmittel eingeleitet, um eine Nephrolithiasis auszuschließen. Ein negatives CT ohne Kontrastmittel schließt jedoch andere Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens nicht aus (z.B. Darmischämie, Splanchnikusvenenthrombose, Niereninfarkt).

Das CT mit Kontrastmittel ist die Bildgebung der Wahl zur Bestätigung eines Niereninfarkts [6,15]. Ein klassischer Befund sind dabei keilförmige Hypodensitäten. Auch perirenales Fettgewebe kann, wenn auch seltener, gesehen werden [7]. Ein CT-Angiogramm wird angeordnet, wenn der Verdacht auf eine akute Nierenarterienthrombose oder -dissektion besteht [16]. Ein alternatives bildgebendes Verfahren ist das MRT mit Gadolinium.

Die Beeinträchtigung der Nierenfunktion durch einen Infarkt ist in der Regel leicht und schließt eine Bildgebung mit Kontrastmittel nicht aus. In einer Untersuchung an 438 Patienten mit Niereninfarkten wurde ein mittlerer Kreatininwert von 84 µmol/l ermittelt [8]. Eine mittelschwere oder schwere Niereninsuffizienz spricht eher für eine andere Diagnose. Ein kontrastverstärktes CT sollte jedoch nicht ohne sorgfältige Abwägung der möglichen Gefahr einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie angeordnet werden.

Um die Ursache eines Niereninfarkts zu ermitteln, sind umfangreiche kardiologische Untersuchungen (Echokardiografie, Langzeit-Herzmonitoring und Blutkulturen), Untersuchungen auf hyperkoagulabile Zustände (Antiphospholipid-Syndrom, Hyperhomocysteinämie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie und myeloproliferative Störungen), ein dem Alter des Patienten entsprechendes Screening auf maligne Erkrankungen sowie Tests auf Kollagenosen erforderlich [8].

Wie die geeignete Therapie des Niereninfarkts aussieht, ist nach wie vor umstritten, da es keine vergleichenden Studien gibt, um klare Empfehlungen abzuleiten. Zu den therapeutischen Optionen gehören die medikamentöse Antikoagulation, die Schmerztherapie und Blutdruckkontrolle, endovaskuläre Verfahren (Thrombolyse, Thrombektomie und Angioplastie) und die offene Operation [16,17,18,19]. Die Therapieauswahl sollte den zugrunde liegenden Ischämiemechanismus sowie den klinischen Zustand und die Begleitumstände des Patienten berücksichtigen.

Ein akuter Niereninfarkt sollte umgehend in einem spezialisierten Team besprochen werden, um die Indikation und Eignung des Patienten für eine invasive Revaskularisation zu diskutieren. Nur eine Minderheit der Patienten unterzieht sich einem solchen Verfahren. In einer Studie an 42 Patienten mit Nierenarterienverschluss dauerte es im Mittel 42 Stunden von der Erstvorstellung bis zur Diagnose. Von diesen Patienten wurden 69% konservativ behandelt [17]. Als Folgen eines Niereninfarktes sind eine Einschränkung der Nierenfunktion und eine sekundäre renovaskuläre Hypertonie beschrieben [20]. Der Wert einer Revaskularisierungsmaßnahme für die Verhinderung solcher Folgezustände ist unklar [17,18].

Kommentar

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