Quiz: Böses Ende einer wilden Party – 24-Jähriger landet mit starken Bauchschmerzen in der Notaufnahme. Ihr Verdacht?

Marie-Lee Simard, Alexandre Lafleur

Interessenkonflikte

14. Oktober 2021

Diskussion

Bei diesem Patienten mit akuten Flankenschmerzen und mit leicht eingeschränkter Nierenfunktion wurde aufgrund der Anamnese und der ersten Laborergebnisse eine Nierenkolik diagnostiziert. Ein CT-Scan ohne Kontrastmittel zeigte aber keine Nephrolithiasis, und die Nieren erschienen normal.

Die ausführlichen Labortests enthüllten jedoch einen auffallend hohen LDH-Wert und einen leichten Anstieg der Transaminasen. Da der Patient in letzter Zeit Kokain konsumiert hatte, stand der Verdacht auf eine akute Nierenthrombose im Raum.

Ein daraufhin angeordnetes thorakoabdominales CT-Angiogramm (CTA) zeigte eine Nierenischämie mit Hypodensitäten, die 50% der rechten Niere betrafen, und den verantwortlichen Thrombus, der 90% des mittleren Teils der rechten A. renalis verlegte (s. Abb.).

Symptomatische Nierensteine können zu Flankenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Hämaturie und Dysurie führen, doch führen sie nicht zu einem derart erhöhten LDH-Wert.

Bei einer intestinalen Ischämie kommt es oft zu akuten Bauchschmerzen, die in keinem Verhältnis zu den körperlichen Untersuchungsbefunden stehen. Das Fehlen röntgenologischer Befunde wie etwa eines Darmwandödems oder auch einer Laktatazidose machte diese Diagnose weniger wahrscheinlich. Außerdem würde auch diese nicht den hohen LDH-Wert erklären.

Eine akute Hepatitis mit hepatozellulärer Schädigung kann Schmerzen im rechten oberen Quadranten verursachen, führt aber in der Regel eher zu erhöhten Transaminasenwerten als zu einem LDH-Spiegel. Eine Proteinurie passt ebenfalls nicht zu dieser Diagnose.

Akute Flankenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und abnorme Urinbefunde können auch die Folge einer Pyelonephritis sein, doch passen hier wiederum nicht die abnormen Leberwerte hinzu. Im vorliegenden Fall fanden sich im Urin weder vermehrt Leukozyten noch erhöhte Nitritwerte. Die Ergebnisse der Urinkultur waren negativ.

Der Niereninfarkt ist eine schwierige Diagnose. Die Zeit bis zur richtigen Diagnose liegt zwischen 24 Stunden und 7 Tagen [1]. Damit werden auch 22% der Niereninfarkte bei der Erstvorstellung nicht erkannt [2].

Die tatsächliche Häufigkeit von Niereninfarkten ist wahrscheinlich höher. In Nekropsiestudien wird eine Prävalenz von 0,48 bis 1,4% geschätzt [3,4]. Neuere Fallserien in Notaufnahmen kommen auf Inzidenzen zwischen 0,002 und 0,007% [1,5,6,7]. In einer großen Fallserie waren die Patienten überwiegend männlich (58%) und wiesen ein Durchschnittsalter von 60 Jahren auf [8].

Niereninfarkte lassen sich in 4 Ursachengruppen einteilen [8,9]:

  • kardiale Ursachen (56%)

  • Verletzungen der Nierenarterie (8%)

  • Hyperkoagulation (7%)

  • Idiopathische Niereninfarkte (30%).

Eine kardioembolische Ursache, in der Regel in Verbindung mit Vorhofflimmern, ist mit über der Hälfte der Fälle bei Weitem die wichtigste Ursache des Niereninfarkts [7,8,9]. Andere kardioembolische Erkrankungen, die zu einem Niereninfarkt führen können, sind Herzklappenerkrankungen, Kardiomyopathien mit kardialen Thromben und die Endokarditis. Patienten mit kardialen Ursachen eines Niereninfarktes sind in der Regel deutlich älter und weisen zudem meist kardiovaskuläre Risikofaktoren auf [10].

Zu den seltenen Ursachen des Niereninfarkts gehören hyperkoagulabile Zustände (z.B. Malignität, Antiphospholipid-Syndrom, Hyperhomocysteinämie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie) und Nierenarterienverletzungen mit oder ohne Grunderkrankung (z.B. Nierenarteriendissektion, Trauma, Marfan-Syndrom, Polyarteriitis nodosa und fibromuskuläre Dysplasie) [9]. Bei 30% der Patienten wird trotz umfangreicher Untersuchungen keine erkennbare Ursache gefunden [8,11].

Kommentar

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